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1、梅克尔憩室临床路径(2010年版)一、梅克尔憩室临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为梅克尔憩室(ICD-10:Q43.001)。行憩室切除+小肠吻合术(ICD-9-CM-3:45.3301/45.3302+45.9101)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。1.临床表现:患儿以无痛性便血、肠梗阻或炎症三者之一为主要表现。便血者大便呈鲜红、暗红或褐色,大量出血时可发生休克;肠梗阻与炎症者与其他
2、原因引起的机械性肠梗阻及阑尾炎的临床表现相似。2.体格检查:便血者腹部无特殊体征,大量出血者呈贫血貌;肠梗阻与炎症者与其他机械性肠梗阻及阑尾炎相似。3.梅克尔憩室24小时核素显像检查:99Tcm同位素扫描可见中腹部或偏下存在异常浓聚灶。4.术中探查:探查回肠末端而证实。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。行憩室切除+小肠吻合术(ICD-9-CM-3:45.3301/45.3302+45.9101)
3、。(四)标准住院日为10天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:Q43.001梅克尔憩室疾病编码。2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)2天。1.必需的检查项目:(1)实验室检查:血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查;(2)胸片、心电图;(3)梅克尔憩室24小时核素显像。2.根据患者情况可选择的检查项目:超声、钡剂灌肠造影、消化内镜、CT、MRI等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕28
4、5号),并结合患儿病情决定选择。2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。(八)手术日为入院第3天。1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。2.预防性抗菌药物素的给药方法:可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+甲硝唑静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,如有明显感染高危因素,可再用一次或数次,一般不超过2天。3.手术方式:(开腹或腹腔镜)憩室切除+小肠吻合术。4.手术内置物:无。5.输血:必要时。(九)术后住院恢复7天。1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药:抗菌治疗药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。(十)出院标准。1.
5、一般情况良好,进食可,无腹痛、腹胀,排便正常。2.伤口愈合良好,无出血、感染等。3.无其他需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。2.存在其他系统的先天畸形,不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。二、梅克尔憩室临床路径表单适用对象:第一诊断为梅克尔憩室(ICD-10:Q43.001)行开腹/腹腔镜憩室切除+小肠吻合术(ICD-9-CM-3:45.3301/45.3302+45.9101)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10天时间住院第1–2天住院第3天(手术日)主要诊疗工作□询问病史,体
6、格检查,完成病历书写□开检查、化验单□上级医生查房并确定手术指征,确定手术方案□改善一般情况,完善术前准备□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书□手术□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□上级医师查房□开术后医嘱□向患者家属交代病情及术后注意事项□确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱:□外科常规护理□二级护理□无渣饮食临时医嘱:□血常规、血型、尿常规、大便常规□肝肾功能,凝血功能,电解质□感染性疾病筛查□心电图、胸片□梅克尔憩室24小时核素显像□开塞露或灌肠通便长期医嘱:□外科术后常规护理□一级护理□禁食、水□记24小时出入量□留置胃管、胃肠减压、记量□尿管接袋记量
7、□抗菌药物□心电监护临时医嘱:□术后急查血常规、电解质□按体重和出入量补充液体和电解质□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教:介绍责任护士、床位医生、病房环境、设施和设备□入院护理评估□静脉取血(明晨取血)□指导病人到相关科室进行检查□保留胃管、尿管□术后密切观察患者情况□术后心理、生活护理□疼痛护理□留置管道护理及指导□记录24小时出入量观察患儿生命体征和腹部体征病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,
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