梅毒与hiv职业暴露及防护60103

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梅毒与HIV职业暴露 梅毒慨述：梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性性传播疾病。主要通过性接触和血液传播。本病危害极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起流产、早产、死胎和胎传梅毒。 梅毒的临床分期以2年为界分早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒分为：一期梅毒2~4周二期梅毒6周~6月早期先天（胎传）梅毒早期潜伏梅毒晩期梅毒分为：三期梅毒晚期先天（胎传）梅毒晚期潜伏梅毒 梅毒的系统损害广泛的皮肤损害骨组织:如骨膜炎.骨炎.骨髓炎等。心血管系统:主动脉瓣病变.冠脉病变等。神经系统:脑膜炎.脊髓痨.痴呆等呼吸道消化道五官及生殖系统等 梅毒的实验室检测RPR:非螺旋体抗原血清试验，可做为筛査,阳性有助诊断梅毒。滴度正常值1：2或阴性。连续三次复查阴性可视为治愈。第1年每3个月复查一次，第2年每6个月复查一次，第3年末最后复查一次。治疗后阴转时间大多要半年到一年后。只要滴度逐渐下降，就无需再抗梅治疗。TPHA:梅毒螺旋体抗原血清试验。为确证试验，一旦阳性就不会阴转，终生阳性。滴度高低对冶疗没有参考价值。 梅毒的治疗首选苄星青霉素G(心血管梅毒除外），240万单位/次，肌注，分两侧臀部各120万单位，每周1次，共3~4次。现在许多资料报道第三代或四代头孢冶疗梅毒效好，如头孢曲松钠等。青霉素过敏者，可选用四环素类或大环类抗生素。心血管梅毒:用小剂量水剂青霉素G。神经梅毒：用大剂量水剂青霉素G。 HIV职业暴露及其防护---------------------------------------------------- 一、概述（一）职业暴露定义职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验培养液中引起的危害。（二）暴露的途径1、皮肤损伤：针刺损伤期间注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。2、粘膜暴露：粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。二、容易发生职业暴露的环节和职业分布（一）医务人员容易发生职业暴露的环节1、注射、穿刺或静脉切开。2、侵入性操作：通过外科方法进入组织、体腔、器官，或进行心导管术或剖宫产以及其他可以引起病人出血的操作。 3、产科：执行协助阴道分娩、刮宫产、处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。4、口腔科操作。5、眼科和验光。6、内窥镜检查。7、透析。8、急救操作。9、实验室。10、病理解剖。11、遗体处理。 （二）国外职业暴露的监测结果1、美国疾病控制与预防中心对1981—1997年因职业暴露感染HIV的52名医务人员的情况进行了统计：主要是护士（22名）、实验室技术人员（19名）和医生（6名）；绝大多数污染源为血液或血性体液，仅3名实验人员是暴露于HIV病毒培养液；暴露情况最常见的是针刺或割伤：针刺伤感染46例，经粘膜感染5例，两个途径均有者1例，不清1例；2、另一项有关医务人员经皮肤或粘膜接触感染的跟踪调查研究表明，在1300名被调查者中，4人HIV抗体阳性。3、目前还没有外科医生和暴露于缝合针刺伤的人员出现HIV血清阳转。 三、职业暴露的预防（一）预防1、医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。2、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 （二）常用物品、环境的消毒1、医疗器材：无论一次性或可反复使用的医疗器械，使用后消毒才做进一步处理，最好的是高压蒸气灭菌，适宜的消毒液浸泡：如2%的戊二醛，70%的酒精。2、织物：床单、被物装入防水口袋，外面罩上另一个布袋，先行高压蒸气灭菌或者煮佛消毒后再在700℃热水中加洗剂清洗25分钟。3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1—2小时。对接触污染废水应先行消毒再排放至下水道。 4、餐具：加热法或微波消毒。5、环境及居室用品：环境及居室用品有明显血液、体液污染时用新配置的1%的次氯酸钠溶液擦洗，其他桌椅、床栏等可每日用0.2%的次氯酸钠溶液擦洗。6、污染物品、废物：病人使用过的一次性污染物品或可燃废物（如敷料、纱布）装入塑料袋中焚烧处理。如没有条件焚烧时，应先行灭菌或消毒处理后再抛弃。7、病理检查物：病理检查的组织要浸泡在10%的甲醛液中，容器放入另一个不透水的容器内。 8、交通工具：先用20%的漂白粉澄清液或其他含氯的消毒剂喷洒，待干燥后再行擦净。9、如工作台等器具上血液、体液溢出物较多，用卫生纸将溢出物吸收，用次氯酸钠（1：10）浸泡10分钟后用清水洗净。四、发生职业暴露的处理 发生职业暴露后处理流程图HIV职业暴露发生局部紧急处理危险性评估选择不服药选择服药HIV监测及随访健康咨询心理咨询报告药物毒副作用监测 （一）局部紧急处理1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；4、被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（附:梅毒职业暴露的局部处理也是如此，只是一旦暴露就应按梅毒治疗方案全程正规治疗） （二）危险性评估医务人员发生艾滋病毒职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。1、艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。（1）发生以下情形时，确定为一级暴露：●暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；●暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 （2）发生以下情形时，确定为二级暴露：●暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；●暴露类型为暴露源粘染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。（3）发生以下情形时，确定为三级暴露：●暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；●暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 暴露物是否为血液、含血体液、感染性物体其他含HIV液体、被HIV沾染的器械是否暴露的类型无暴露黏膜或可能有损伤的皮肤沾染完整皮肤割、刺伤皮肤暴露量是无暴露危险量小，暴露时间短量大，暴露时间长；量大，暴露时间短；量小，暴露时间长1级暴露2级暴露低危：表皮擦伤，浅度针刺等高危：深度伤，器械上可见血等2级暴露3级暴露一 2、根据暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。（1）经检验，暴露源为艾滋病病毒HIV阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。（2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。（3）不能确定暴露源是否为艾滋病毒HIV阳性者，为暴露源不明型。 暴露源的HIV感染情况HIV阳性HIV阴HIV情况不明暴露源患者无症状、HIV滴度低、CD4计数高暴露源患者有症状、HIV滴度高、CD4计数低不需HIV暴露源级别不明HIV暴露源级别1（轻度）HIV暴露源级别2（重度） （三）预防性服药根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。对于感染危险性较低，但仍有危险的人，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。对可以忽略其造成感染的危险的暴露，不宜使用预防性治疗。 1、选择是否服药的标准（1）不使用预防性用药：发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时。（2）使用基本用药程序：发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度；或者发生二级暴露且暴露的病毒载量水平为轻度时。（3）使用强化用药程序：发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度；或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时。（4）暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。 暴露级暴露源级别预防性用药推荐方案1级1级不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较，作出决定2级1级使用基本用药程序*（AZT/3TC）2级1级使用基本用药程序*（AZT/3TC）2级2级使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）3级1或2级使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）不明不明使用基本用药程序*（AZT/3TC） 2、预防用药的时间应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。动物研究显示24—36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1—2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周(28天)AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗应持续4周(28天)。 （四）报告1、医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，内容主要包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。 2、各医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。（五）预防用药毒副作用监测1、常见的预防性治疗药物不良反应：（1）齐多夫定（AZT）：贫血、中性粒细胞减少症、恶心、头痛、失眠、肌痛等。（2）拉米夫定（3TC）：腹痛、恶心、腹泻、皮疹、及胰腺炎等。（3）司坦夫定（d4T、赛瑞特）：外周神经疾病、头痛、腹泻、恶心、失眠、厌食、胰腺炎、LFT升高。 （4）去羟基苷（ddI、惠妥滋）胰腺炎、乳酸中毒、神经疾患、腹泻、腹痛、恶心。2、使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。（六）发生职业暴露后的监测与咨询1、监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性HIV综合证的症状，应同时检测病毒载量。2、检测职业暴露者的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清（0时）留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月时监测HIV抗体。结果填写在登记表内。 3、提供健康咨询和心理咨询。（七）暴露后用药失败原因1、HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败。2、在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低。3、根据HIV感染的机制，如果用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。4、因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。 （八）暴露者是孕妇的处理要点1、如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。2、有些药物应避免在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，EFV在人体发现有致畸作用。3、ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药。（九）被暴露者在生活工作中注意事项 暴露者在窗口期(1~3个月),视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：1、生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套。2、育龄妇女暂缓怀孕。3、孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠。4、哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。5、在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。