冠脉慢血流合并冠脉严重病变的处理策略

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1、冠脉慢血流合并冠脉严重病变的处理策略THESTRATEGYOFTREATINGCORONARYSLOWFIOWCOMBINEDSEVERECORONARYDISEASE同济大学附属第十人民医院李伟明 病史摘要 　　患者，男性，73岁。阵发性心悸2年余，加重2周。2年前患者出现阵发性心悸伴出冷汗，多发于夜间，白天偶发，无明显胸痛，活动后有气急，未引起重视。近2周反复心悸伴出汗，症状较以往严重，夜间发作次数频繁，白天相对较少。当地医院ECG示窦性心动过缓，Holter显示平均心率48bpm（45～76bpm）；外院CTA：

2、LAD近段混合斑块伴中重度狭窄，LCX中段非钙化病变伴中重度狭窄。来我院就诊时体检：T37.0℃，P50bpm，R20bpm，BP156/82mmHg；心律不规则，心率50bpm，肺腹阴性，双下肢无浮肿；既往病史：HBP20年，最高BP175/100mmHg；DM半年余，近期服用二甲双胍、格列吡嗪等降糖药物。辅助检查 　　血常规和血生化检查结果基本正常。ECG：窦性心动过缓；UCG（2013.4.7）：LA51mm；LV28～48mm，HIS11mm；EF73％。静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显减弱。 诊治过程初

3、步诊断：冠心病，双支血管病变；高血压3级，极高危；2型糖尿病。 　　就诊后给予必要的术前准备和谈话，然后进行选择性的冠状动脉造影，结果显示患者的右冠状动脉轻度动脉硬化，未见明显的狭窄病变（图1），患者的左心室造影显示其左心室功能正常（图2）；而左前降支和回旋支中段均存在高度的偏心性狭窄，三支冠状动脉的血流均比较缓慢（图3）。 　　考虑到此例患者的心率在50～54bpm，血压100/60mmHg，血压偏低，我们对药物治疗、冠脉搭桥术或介入治疗进行了权衡。药物治疗固然可行，但症状缓解并不满意；CABG是可供选择的治疗策略，

4、不过患者及其家属考虑再三希望首选微创的方法来治疗。医生考虑到：如果行PCI治疗，患者血流比较慢，支架术后支架内血栓发生的概率会比较高。结合患者当时的具体情况，我们提出尝试先用药物提高患者的心率，观察患者冠脉的血流情况再决定下一步的治疗选择。我们先给患者静脉滴注异丙肾上腺素并调整静脉滴注的速度，使患者的心率维持在60～70bpm、血压波动于100～120/60～70mmHg。用药之后，患者的血流状态明显改善并接近正常。鉴于患者的左冠状动脉血流在提高其心率和血压后得到了明显改善，我们决定为该患者行PCI治疗。先用Ryuji

5、n球囊（2.0mm×20mm）以12atm进行预扩张，并植入药物支架一枚（EXCEL2.75mm×33mm，12atm），再选择DuraStar后扩张球囊进行后扩（3.0mm×15mm，12～16atm），前降支的血流状态有改善。 　　此例患者的回旋支也有病变，结合患者的具体情况，我们对患者的回旋支行PCI，用Ryujin球囊2.0mm×20mm以14atm进行扩张，植入支架（3.0mm×33mmEXCEL），患者的血流情况较前明显改善，心率也有所提高。我认为，此患者血流速度的改善得益于两个方面：患者的心率提高了，血压

6、也升高了；患者在植入支架后，血管的狭窄程度有所改善（图4）。 　　术后积极抗栓治疗，一周后患者平安出院。随访一月，患者目前情况比较稳定。继续随访。 李伟明：此例患者前降支和回旋支都有病变，血流速度可以比较慢，但是右冠脉病变不明显，血流却同样十分缓慢。冠状动脉慢血流主要与微血管功能失调、微血管的阻力增加（冠脉循环是一种二级结构：心外膜下的冠状动脉和＜400μm的微血管，后者负责调节心脏部分心肌的灌注）有关；而该患者的慢血流除了前述的微循环差有关外，可能与其慢心率和／或低血压也有关，药物提高心率和血压后血流明显缓解。樊冰：

7、第一，患者的慢血流与前降支和回旋支的狭窄有一定关系。整体上来看，此患者微循环功能不是很好，右冠状动脉的血流速度也比较慢；第二，使用异丙肾上腺素来提高患者的心跳，患者病变部位狭窄程度严重，根据既往的临床经验，在球囊没有扩张的情况下植入了导丝，可能会有一定风险；第三，药物治疗方面，采用正规的抗血小板治疗、抗血栓治疗，调脂药物也需要。波立维对血栓负荷比较重、左主干病变效果较好。针对此患者而言，植入了较长的支架，先用波立维治疗，2～3个月后再换用泰嘉，可能会更加安全。施鸿毓：此例患者的心率比较慢，似乎还存在心悸，Holter检

8、查是否发现长的间歇？从治疗角度，此患者是否有安装起搏器的可能？首先，心率加快能够改善慢血流状态；其次，该患者有明确病态窦房结综合征，有安装起搏器的指征，安装起搏器后，血流情况会有所改善，后续的药物治疗选择性也较大。李伟明：从心率和用药的角度来看，安装起搏器会好一些。但是，针对此患者的病情，我选择内科药物治疗的保守方法。因为安装起搏