围术期高血压与血管扩张药的应用

《围术期高血压与血管扩张药的应用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、围术期高血压与血管扩张药的应用四川大学华西医院麻醉科邓硕曾一、围术期高血压值得关注围术期高血压并不少见，主要发生在手术中和手术后，其原因是1）中国高血压患者已超过1亿，患病率仍在上升，据上海市调查城乡高血压患病率达29.2％（全国为11.26％）；2）中国60岁以上人口已达1.2亿，进入手术室的老人明显增多；3）我国全麻数量明显超过硬膜外麻醉达到50-70％，由于一般全麻深度难以控制交感神经活动，术中常导致高血压（>140/90mmHg）；4）术后第一天应激反应可达到顶峰，病人苏醒后因疼痛不适出现术后高血压，术后高血压是术中高血压的延续。围术期高血压的防治关键在术中。控制术中高血压

2、，保持血流动力学稳定，可以减少高血压事件，防范高血压急症诱发的靶器管损害，而实施控制性降压，右减少术中术后失血和渗血，有利于血液保护。我们在精心麻醉同时，也应选择安全、有效的血管扩张药，做好血压的调控工作。由于麻醉药具有扩血管和降压作用，与血管扩张药相互协同，如何使这两者之间应形成优势互补，而又不对心血管进行“联合打击”，我们强调平稳，缓慢降压，将收缩压降至安全范围，使高血压和老年病人可能僵硬的心血管系统，能够适应术中的应激变化，不产生大的波动。因此术中血压的调控已成为麻醉学与内科学的综合技艺，值得关注和研究。目前对老年人和高血压病人术中降压的幅度尚有争议，有的保守，有的积极，各有

3、道理。二、麻醉中使用血管扩张药的ABC原则1.麻醉药（A）---肌肉松驰药（B）---血管扩张药（C）我们强调麻醉的全体地位，就是在搞好麻醉的基础上合理使用血管扩张药，防止麻醉过浅---血压很高而盲目使用扩血管药。当血压升高用加深麻醉的方法处理不能达到目的时，才开始应用血管扩张药，因此血管扩张药C是麻醉药A的必要补充。1.前负荷（A）--心肌收缩力（B）--后负荷（C）手术中我们强调“前负荷万岁”，就是要树立“容量第一”的观点，这是因为病人术前需禁食禁饮，灌肠甚至强心利尿，进入手术室后就有容量不足，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时也降低前负荷，加上手术中失血失液，病人血容量

4、便出现负增长。因此在使用血管扩张药之前，一定要补足血容量A，使病人在降低后负荷C时，能够维持足够的心排血量和组织灌注，组织不会因血压的稳定下降而缺氧。2.收缩（A）---舒张压（B）---平均压（C）手术中我们强调“动脉压万岁”，特别是收缩压(A),因为它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标，也是我们调控血压的主要依据。根据美国2003年制定的高血压指南(JNC-7)，收缩压已取代舒张压成为关注监测的重点。因为收缩压升高比舒张压升高的风险大，心血管事件多，收缩压比舒张更难控制。术中我们降压的目标是收缩压不低于80-100mmHg。我们强调收缩压A，并不等于忽视舒张压B和

5、平均压C，对主动脉瓣关闭不全和冠脉搭桥的病人也要重视舒张压，对于心脑血管和脑部手术病人也应关注平均压，因为它是大脑血管自身调节的重要指标，正常为50-150mmHg，以此作为脑血流的参考。动脉压监测的准确性很重要，目前认为有创的血压比无创血压的监测更可信赖，它能反映血压的瞬间变化，但有创血压有时也会受到干扰出现误差。在体外循环下进行心脏手术的病人，心脏复跳后有时桡动脉血压偏低，而无创血压比它高，术中最好两者同时进行对比，不能单打一。二、围术期血管扩张药的选择血管扩张药最好是短效，可控性强的动脉血管扩张药，它不仅能用微量泵静脉输注，还可小剂量一次推注治疗异常高血压。它没有毒性，对肝肾

6、功能没有抑制。目前我们需要寻找更安全，有效和作用可以预见的血管扩张药。1.尼卡地平（NCD）又称佩尔地平，属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。虽然它是钙通道阻滞剂，但它不像维拉帕米和地尔硫那样有明显负性肌力作用，它选择性扩张动脉血管，主要扩张椎动脉，冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管痉挛，增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌，在降压同时可以改善肾供血，保护心脑肾等靶器官。由于尼卡地平对血管平滑肌的选择性比对心肌高30,000倍，故已背叛其钙阻滞剂家族，加入血管扩张药行列。在麻醉中对各种内源性升压物质引起的血压升高均可明显抑制，且与用量呈正性相关。单次静注NCD1.0或2.0mg，收缩压降低幅度达35

7、％，作用时间>20min，静0.5mg，降压幅度为17％，持续时间>7min。在麻醉下单次静注一般不要超过0.5mg。用微量泵输注为0.10-0.20mg/kg/min，异常高血压可达1ug/kg/min，它可用于控制围术期高血压急症和亚急症，减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔合用可维持冠心病人术中氧供需平衡，预防冠脉搭桥术中的冠脉痉挛及体外循环下心肺缺血再灌注损伤。2.硝普钠（SNP）它主要扩张小动脉降低后负荷，但也扩张小静脉降低前负荷，属动静脉血管扩张