高血压与围术期心血管风险的研究进展.doc

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1、高血压与围术期心血管风险的研究进展近年来，随着外科手术中高血压患者的逐渐增多，如何降低高血压患者在围术期的心血管风险性已经成为麻醉科医生经常遇到的问题之一。本文将就高血压与围术期心血管风险性作一综述，以便在围术期更好地对高血压患者进行评估和管理。1高血压的重要性众所周知，升高的动脉压和心血管疾病之间存在着密切的联系。动脉血压是心血管疾病临床评价的基础；对于并发心血管疾病和卒中来说，它仍是最重要的可预防的危险度因子之一[1]。在一般人群中，心血管意外发生的风险性随着动脉压的升高而呈规律性的上升。国内有资料显示，从大于110/75mmHg开始，随着血压水平的增加，心血管疾病的发病率持续上升[2]。

2、在40～70岁的人群中，动脉压在115/75～185/115mmHg范围内，收缩压每上升20mmHg或者舒张压上升10mmHg，发生心血管疾病的几率将增加两倍[3]。2高血压的分类升高的动脉压力与发生心血管疾病的风险性是相关的统一体，动脉压力越高伴随的风险性就越大。因此，有必要在某种程度上对升高的动脉压进行分级或者分类。世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)于1999年制定了高血压的新定义和新分类：在未用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg可诊断为高血压；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物的，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。同时，WHO／

3、ISH取消了以靶器官损害为标准的高血压分期方法。Ι级高血压(轻度)为140～159／90～99mmHg；Ⅱ级高血压(中度)160～179／100～109mmHg；Ⅲ级高血压(重度)为≥180／110mmHg。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JNC-7）在制定高血压分级上提出了一项新的分类“高血压前期”，即收缩压为120-139mmHg和/或舒张压为80-89mmHg。通过对高血压的分类，使我们能够判断一个病人的动脉压在一定范围内持续上升所处的位置。但是，这个分类仅仅是建立在动脉压力读数上的，而没有考虑其他伴随的因素。对于将进行手术的病人来说，它的运用还具有一定的

4、局限性。麻醉医生常常呼吁，在临床上是否能够制定一个针对手术患者的动脉压范围。然而，到目前为止，仍然没有一个明确的围术期血压的安全范围。目前麻醉医生普遍认可的是，术中和术后的血压控制在基础血压的80％～120％之间是比较安全的。3高血压与靶器官损害4高血压与靶器官损害的联系是很明确的。很多回顾性研究强调了高血压的后遗症如心衰和缺血性心脏病等与手术期间的并发症相关[4]。由Lee及其同事做的一项研究，也证实了高血压的后遗症如缺血性心脏病、心衰和肾衰是围术期发生心血管并发症的危险因子,这些伴随长期高血压产生的靶器官损害，可能比血压本身具有更强的预测价值[5]。英国高血压协会指南和美国心脏协会/美国心

5、脏病学会（ACC/AHA）指南都强调了伴随疾病及制定治疗阈值时心血管疾病危险因子的重要性，并指出当存在靶器官损害和其它心血管疾病危险因子时，高血压的治疗阈值则需要降低[6]。由此可见，对于围术期的高血压病人，预先存在的高血压并不是很重要，重要的是高血压造成的靶器官损害。术前可以根据上述指南对这些具有显著风险性的靶器官损害进行评估。4单纯性收缩期高血压20世纪90年代以前，普遍认为收缩压随年龄增长而增高是一种自然现象，并将舒张压视为比收缩压更为重要的心、脑血管疾病危险因素。随着大规模临床试验的开展和流行病学研究结果的发表，收缩压的重要性才被逐渐认识。许多研究已表明，收缩压随年龄增长而升高，并且与

6、年龄呈线性关系；舒张压开始时也随年龄增长而升高，但男性到6O岁，女性到7O岁以后则开始降低，脉压也随着年龄的增长而变宽。最近的研究显示，作为预测心血管疾病危险性的指标及卒中、心衰、肾衰、冠状动脉疾病的风险预报因子，收缩压和脉压比舒张压更为可靠[7]。单纯性收缩期高血压尤其是伴有舒张压降低（即脉压增宽）的患者，具有很高的心、脑、肾血管损伤的风险性[8]。许多准备手术、动脉压符合第三期高血压标准的患者，大多都是一些单纯性收缩期高血压的老年病人。单纯收缩压高而舒张压低(即脉压大)，是老年人发生心血管事件的主要危险因素。对收缩期高血压进行有效的治疗将有助于减少心血管事件的发生率。但调查单纯性收缩期高血

7、压在非心脏手术围术期心血管风险性及预后方面的资料还较少，其对围术期心血管事件的影响还有待于进一步研究。5白大衣高血压白大衣高血压是指具有正常波动的动脉压与习惯性升高的诊所动脉压之结合体[9]。对于白大衣性高血压的诊断，不同的研究有各种不同的动脉压阈值。目前，获得了广泛接受的诊断标准是：日间平均动态血压不高于135/85mmHg，而在诊所血压则升至140/90mmHg或者更高[9]。Pierdome