围术期高血压的防治课件

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1、围术期高血压防治海军总医院麻醉科吕立波围术期概念：一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。围术期麻醉管理原则严于术前慎于术中善于术后高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高。值得注意的是高血压患者的年轻化趋势！！与之相对应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。关于高血压相关基础知识的现代认知（一）区别认识临床高血压病和围术期高血

2、压临床高血压病围术期高血压基础病理生理状态应激反应状态病变持续渐进发展与激惹和刺激相关病程持续性一过性（二）高血压诊断标准的新观点1、确定诊断标准的意义统一认识高血压水平正常血压分型高血压分级最佳<120/80一级140-159/90-99正常<130/85二级160-179/100-109高限<130-139/85-89三级180/110区别高血压类型收缩期高血压舒张期高血压混合型高血压2、24小时动态血压监测（ABPM）准确、客观反映24小时血压波动的状况平均动态血压水平血压波动的幅度正常参

3、考值24小时动态血压平均值<130/80mmHg白昼均值<135/85mmHg夜间均值<125/75mmHg白昼均值-夜间均值夜间血压下降率=100%白昼均值>10%正常<10%血压昼夜节律减弱或消失24小时动态血压与心室心肌质量、收缩及舒张功能的相关性24小时平均收缩压水平与高血压病左心室肥厚密切相关舒张压昼夜节律减弱与组织器官缺血有关临床意义筛选轻度高血压鉴别“诊所高血压”揭示高血压病人血压波动的特点和昼夜变化规律评估心功能评价降压药的疗效，指导进行合理的降压治疗ABPM谷峰比率>

4、50%安全有效（二）高血压复合危险因素的评估年龄血压并不完全是随着年龄增加而增高既往心血管病病史靶器官损害情况糖尿病糖代谢异常/胰岛素抵抗是高血压综合症的主要环节脂代谢障碍改变微循环血管张力的调节肥胖体质指数（BodyMassIndexBMI体重公斤/身高米2)BMI20消瘦20~23正常24~27超重28肥胖BMI>/=30对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感BMI>/=35睡眠性低氧血症发生率增加吸烟抗高血压治疗效应降压谷峰值比（T:P）:降压药最小疗效与最大疗效之比理想的降压效果：24小

5、时血压平稳控制，避免波动男性大于55岁女性大于65岁吸烟总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史危险因素1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素低危组：包括1期高血压有1~2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者中危组3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者极高危组急性围术期高血压最危险的并发症主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭高血压靶器官损害的结构因素—微血管减少早期功能性血管收缩

6、致无灌注状态后期器质性血管关闭，微血管数目减少高血压对重要脏器功能的影响（一）高血压对心血管功能的影响外周阻力增加左室后负荷冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、心肌肥厚冠状动脉血流储备能力心肌缺血，心绞痛心功能改变：舒张期功能不全（二）高血压对脑功能的影响脑血流自身调节功能：调节曲线右移上限偏移调节可防止血压急剧上升造成的脑血流突然异常增加下限右移调节不利于脑血流供应，一旦血压下降更易发生脑缺血腔隙性脑梗塞发生率急性脑水肿（三）高血压对肾功能的影响肾小动脉痉挛、硬化、狭窄肾

7、血流，肾小球滤过率肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩高血压肾功能障碍围术期高血压的显著特点容易演变而导致低血压血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压高血压患者术前评估例如：一个患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。对这个病人怎么办？很多麻醉医师的观点患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术。外科医师的观点患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备：如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(

8、肠胃道手术)，坚持按期手术。处理的原则一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度I期高血压病人一般病人无异II期高血压病人有一定的麻醉危险性III期高血压病人有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程