冠脉介入治疗方案的选择

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1、冠脉介入治疗方案的选择首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘文娴自1977年9月AndressGruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以来，以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例

2、，据估计全世界每年超过100万例。在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。一、影响PCI因素（一）解剖因素病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的AC

3、C/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。表1病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）]低危中危高危局限的（长度10mm）管状（长度10-20mm）弥漫（长度.20mm）向心性易于到达非成角(<45º)外形光滑轻或无钙化非完全闭塞偏心性近端中度扭曲中度成角（>45º<90º）外形不规则中或重度钙化完全闭塞<3月近端过度扭曲成角很大（>90º）完全闭塞非开口无重要分支受累无血栓开口病变需要双导丝的分叉病变有血栓存在>3月和/或桥样侧枝循环不能保护的重要分支老化静脉桥的易碎病变（二）临床因素对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发

4、症的发生率。1、年龄年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在PCI的选择中却有很大的影响。(1)年轻患者年龄小于40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。然而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%，并发症率小于5%。3-5年的随访结果也显示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率为87-100%，超过80%的患者没有

5、症状，而且可以正常工作。因此PCI因其高的手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择PCI更为有利。表2与住院期间负性事件相关的临床危险因素变量定义年龄患者或家人所述的出生日期性别男性或女性测量的LVEFLV造影，超声，心血池扫描测得估计的LVEFLV造影，超声，心血池扫描估测所得>70%狭窄的血管支数由血管造影测量，定量或直径估测：血管的定义为RCA及其分支；LAD近段（第一对角支之前），LAD中/远段及其分支，Cx及其分支不稳定心绞痛恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG的改变，低血压或肺淤血CCSIV级导致住院和/或介入的最高心绞痛分级CHF介入

6、前CHF史本次入院的心肌梗塞AMI24小时内既往心肌梗塞>1天，<7天的AMI操作的紧急性择期：患者临床稳定，操作按常规安排紧急：不稳定患者，操作在出院前进行急诊/进行性缺血：进行性缺血包括尽管给予最大的药物治疗（药物或IABP）仍有静息心绞痛急症/挽救性：进入导管室前正因心跳骤停行心肺复苏心源性休克SBP<80mmHg的低血压和中心充盈压>20mmHg或心指数<1.8l/min/m2，或需正性肌力药物或IABP维持上述参数操作前IABP/CPS在介入前置入IABP/CPS辅助器械主动脉瓣疾病主动脉瓣口面积<1.0cm2或主动脉返流>2+二尖瓣疾病存在二尖瓣返流>2+糖尿病（

7、已治疗）临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗PVD足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病中风有固定神经损害功能缺损表现的病史肌酐如有介入前肌酐值，应予列出肌酐>2mg/dl已知过去肌酐>2mg/dl透析透析的患者胆固醇>225mg/dl(降低风险)介入前胆固醇测量值>225mg/dl同一血管的介入治疗(降低风险)既往对同一血管的介入治疗C型病变A型：向心性，非钙化，<10mm长非分叉或成角C型：完全闭塞(2)非常老年组年龄大于80岁的患者。他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相比，