冠脉介入治疗

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1、项目编号□□口口□□口口□□口口河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：冠心病介入治疗技术申请单位：临西县人民医院负责人：何泽军申请日期：2012-3-22通讯地址：临西县玉兰东路39号邮政编码：054900承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫

2、生行政部门；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。项目负责人签章:科室负责人签:提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的

3、附加材料：1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消

4、毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。一、医疗机构基本情况医疗机构名称临西县人民医院登记号036201130535510151地址临西县玉兰东路39号邮政编码0549001矢院性质帀综合性医院□专科医院其它：医院等级二级甲等其它：法人代表党彬联系电话0319-8562335编

5、制床位300张开放床位300张在编医护技248人申报负责人何泽军手机13933736018传真电话项目联系人何泽军手机13933736018办公电话电子邮箱Ywj8506989@163.com传真0319-8562324项目所在科室内科科室床位数80张年住院人数1500近年开展该项日例数4二、项目所在科室情况（一）科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计亠咼级职称中级职称初级职称合计级职称中级职称初级职称2010226615422学丿结彳万总计

6、人数博士硕士本科专科及其他沟1010（二）主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间何泽军男1964.09本科副主任医师心内科15梁振湖男1972.03木科副主任医师心内科10李长勇男1976.04本科主治医师心内科10李春雪女1973.05本科主治医师心内科10（三）项目负责人简况姓名何泽军性别男出生年月1964.09学历、学位本科职称副主任医师职务科主任专业心内科特长冠心病、高血压病的治疗联系电话13933736018电子邮箱医师抑1＜证书编号110130500000812从事该项目工作经历时间地点指

7、导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注2011.03-2011.09河北省医院冯岩兴40专业工作（含主要工作成就、教学弓科研情况）简述：参加工作以来，一直致力于冠心病、高血压病的规范化治疗，对于冠心病的诊断、分型、药物治疗方面积累了丰富的经验，对于心绞痛、心脏病、心力衰竭的诊治方面有独特经验，曾先后到北京、石家庄知名医院进修学习。（四）项目主要人员简况姓名梁振湖性别男出生年月1972.03学历、学位本科学士职称副主任医师职务专业心内科专长冠心病的规范治疗联系电话13931930785电子邮箱医师

8、执业证书编号141130500000165从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注2003-2004山东省立医院张兴华30专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况）简述参加工作以来，一直致力于冠心病、高血压病、肾病的规范治疗，对于冠心病、高