血栓与止血试验诊断的现状与发展

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1、血栓与止血试验诊断的现状与发展作者：丛玉隆    人类正以豪迈的步伐进入21世纪。作为检验医学工作者，直面一个被称为生命科学世纪和生物技术世纪的新时代，如何抓住机遇，乘热而上，加强检验医学领域各分支学科建设，促进检验医学全面发展，是值得认真思考和研讨的重要课题。近十几年来，随着血栓性疾病与出血性疾病在人类疾病谱中地位的变化及防治研究的迅速进展，血栓与止血的实验诊断技术也不断有新的发展并在全国逐步普及。但由于试验的标准化程度尚不够高，试验的质量控制也有待改进。清楚地了解血栓与止血实验诊断的现状和存在的问题，将有助于这项工作的进一步发展，特作概略评述。一、血栓与止血

2、试验的标准化　　血栓与止血试验的标准化是指对检测标本、试剂、仪器、技术和操作等制定统一标准，按照标准的要求对试验进行科学管理，以减少误差，提高试验的精密度、准确性和可靠性。由于血栓与止血试验的特殊性，迄今关于血小板功能、抗凝因子、纤溶成分的检测尚缺乏成熟的标准化方案，仅在凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原试验（Fg）3项试验，国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际血栓与止血委员会（ICTH）或美国临床生物化学标准化委员会（NCCLS）有较明确的规定。对于PT试验，规定：（1）用不同级别的凝血活酶国际参考品（如原级凝血活酶参考品

3、67/40，次级参考品68/434等），校正本土制备或生产的组织凝血活酶参考物，本土生产的凝血活酶试剂必须标有国际敏感指数（ISI）值；（2）结果的报告方式弃用“活动度”，采用“秒（s）”和“患者PT与正常PT比率（PRT）”，在口服华法林类药物监控时，采用“国际标准化比值（INR）”。对于APTT试验，推荐的方法与仪器要求基本同PT试验。但应该注意，不同的部分凝血活酶、不同的活化剂和不同的激活时间，对各种因子缺陷、对肝素和狼疮抗凝物质的敏感性差异很大，应根据不同的检测目的选择相应敏感的凝血活酶或活化剂。对于纤维蛋白原试验，世界卫生组织的生物标准化委员会已将19

4、92年问世的纤维蛋白原标准品89/644定为国际参考品（IRP），并推荐采用改良Jacobsson法和IRP来标准化本地区的次级标准品。在常规纤维蛋白原含量测定时建议使用Clauss法。需要注意的是，目前国内使用的某些仪器可以根据PT的变化换算出纤维蛋白原含量，这种方法只能对纤维蛋白原含量作出大致估计，当含量明显异常特别是明显减低时，不能准确判断。根据手术前出血、凝血时间测定结果预测患者是否会术中出血，一直存在争议。20世纪90后代初，Lind在著名的《Blood》杂志上直截了当地用《出血时间不能用于预测外科手术是否出血》的标题阐述其观点。Rodgers通过对8

5、62篇文献的复习，也得出同样的结论。指出尽管出血时间对评价血小板及血管功能有一定价值，但用它来预测外科手术是否出血，没有什么意义。我国的专家也进行了多次研讨。2000年7月，中华医学会检验医学分会和血液学分会共同起草文件给卫生部临床检验中心，提出“终止使用一般外科手术前的常规出凝血时间检测，建议用活化的APTT、凝血酶原时间试验和血小板计数联合检测，如临床有出血史时另加模板式（出血时间测定器）法进行出血时间检测”。据悉，国家卫生部将批准并下文件建议执行。二、血栓与止血试验的分析前质量控制　　血液标本的采集、运输和处理是否得当对试验结果有直接影响，因此是分析前质量

6、控制的重要环节，但是这些环节经常被忽略或不易标准化，日常工作出现“难以解释”的试验误差常与这些环节有关，必须注意。1、标本的采集：　尽可能保证每次采血都在同样的条件下进行。患者应处于平静和空腹状态。采血人员应技术熟练,“一针见血”，以防损伤组织致外源凝血因子进入试管，影响试验结果。止血带不应扎得太紧，采血时间应尽量短。采血后立即将血液与抗凝剂充分混匀，但不要用力振荡，以免溶血。建议使用真空采血系统，可颠倒混匀，确保血液和抗凝剂混合充分。也可以一次静脉穿刺后，将所采集的第1管血用于血生化等其他检验，第2管血用于血栓和止血试验。常用抗凝剂为0.109mol/L枸橼酸

7、钠，它能有效地阻止因子Ⅴ、Ⅷ的降解，并可稀释血浆和血液，但需严格按1：9比例抗凝。由于“1：9”的概念是指1份抗凝剂对9份血液中的血浆而言，当患者的红细胞压积大于0.55时，枸橼酸钠的浓度需要校正。可用NCCLS推荐的经验公式进行校正：X=（100-PCV）/（595-PCV）。式中X是单位体积血液所需的抗凝剂体积数PCV以以百分数表示的红细胞压积。对需要经冷冻保存后再行分析的标本，推荐使用缓冲抗凝剂，因为无缓冲剂，血浆pH值随时间而增加，凝固时间可延长，特别是Ⅷ因子，即使是-20℃保存，其凝血活性也可减少50%。做血小板功能和肝素检测，推荐使用CTAD液（枸橼

8、酸钠0.11mol/L,