stemi的再灌注策略1

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1、STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黄克钧河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是生命治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI就诊至首次球囊扩张时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）一、院前急救AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状发作呼叫120120派遣120急

2、救12导心电图如可能则行院前溶栓(最好≤30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle≤30min院间转运PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目标症状发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间≤30min全部缺血时间：120min以内**黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或

3、卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注册研究,N=262057.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小时再灌注>2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价PCIv

4、s.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果（n=7739)PCIvs.溶栓转运行直接PCIvs就地溶栓5RCTs*荟萃分析结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2试验30天死亡率比较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104发病早期（≤3h)来院不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长Do

5、ortoBalloon时间>90minPCI开始时间比溶栓延迟>1h技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者发病>3h来院诊断有疑问首选溶栓首选PCI直接PCI（PrimaryPCI）定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗高危患者获益明显≥75岁OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就诊时心功能KillipⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅扩张IR

6、A血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA补救PCI（RescuePCI）定义对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI溶栓后45~60min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合RESCUE试验Circulation1994;90:2280-2284随机对照试验首次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728无事件存活率(%)p=0.012p=0.

7、004p=0.002p=0.004REACT试验英国多中心随机试验（n=427）AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3组溶栓治疗失败补救PCI:可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/787/73LIMIBelenckieRESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

8、P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定义发病12h内有计划的PCI，且在