icu心律失常的识别与处理

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1、ICU急性心律失常的识别与处理郑州大学附属洛阳中心医院心内科张守彦急性心律失常的特点心律失常是ICU医生面临的一个困惑所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标ICU心律失常对机体影响死亡率增加住院时间延长多数发生在有器质性心脏病人对机体影响：□基础心脏功能情况□心室率快慢：心动过缓：心脏输出量下降心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血常见急性心律失常的病因器质性心脏病：缺血性心脏病、心衰、心源性休克非心源性疾病：胰腺炎、脑血管意外等机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对

2、心肌的损害水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾、高钾、低镁、低钙医源性因素：致心律失常或心肌损害药物物理和化学因素有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤某些生理因素：ICU特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱ICU常见心律失常的类型根据心室率的快慢快速型心律失常：心房纤颤、心房扑动、窄QRS波心动过速、宽QRS波心动过速、多形室性心动过速、室扑、室颤等缓慢型心律失常：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞等ICU常见心律失常的类型根据解剖位置窦性房性结性室性ICU常见心律失常的类型根据对血流动力学影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对

3、血流动力学无明显影响对血流动力学有明显影响•阵发性室性心动过速持续性室性心动过速尖端扭转性室速室扑、室颤高度房室传导阻滞对血流动力学潜在影响窦性心动过速持续性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动、心房颤动多源性/成对性室性早搏RonT型室性早搏对血流动力学无影响：窦性心动过缓Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞单源性房性早搏、室性早搏非阵发性交界性心动过速ICU心律失常诊断注意要点不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，12导心电图有用既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、QTc延长显著电轴左偏（-60~-120）提示心律失常起源于心室SVT发作时S

4、T段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性ICU心律失常处理程序面对急性心律失常的误区视而不见熟视无睹风声鹤唳草木皆兵如何正确识别和处理？识别及处理的关键点：1.有无血流动力学障碍？-意识不清？-低血压？休克？-心肌缺血症状？-急性心衰？2.是哪一种心律失常？识别及处理的关键点：3.是否伴有器质性心脏病？-缺血？心衰？4.是否存在诱发因素？-电解质紊乱？低血钾？-血气和酸碱平衡紊乱？—儿茶酚胺过度兴奋？-医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）处理重要原则-有无血流动力学障碍有血流动力学障碍-判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程-治疗措施要

5、快，对快速心律失常多采用电复律-呼叫会诊无或轻度血流动力学障碍-冷静思考12导心电图详细诊断-独立处理请上级医师呼叫会诊处理余地较大处理重要原则-风险效益比对危及生命的心律失常：-多考虑效益，即维持生命-采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：-多考虑风险，即用药安全-如果治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙处理重要原则-抓主要矛盾急诊处理时经常遇到矛盾的情况：-平时心动过缓，发生快速房颤-心律失常时血压低，需要用胺碘酮-需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面心律失常处理总则终止心律失常-本身可造成非常

6、严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速-有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止改善血流动力学障碍-快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速房颤、房扑-心动过缓的处理心律失常处理个论1.规整窄QRS心动过速：——窦性心动过速——室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢窦性心动过速的原因任何原因造成的交

7、感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、甲亢等窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因同时，适当使用β-阻滞剂控制心动过速，不用地高辛或西地兰在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时，应用β受体阻滞剂可以降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速一般有反复发作史首次发作

8、一般在青少年或中年，极少数老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别房室结折返性心动过速机制阵