南通区医疗保险定点医疗机构申请表

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1、南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称单位地址邮政编码法定代表人所有制形式负责人(联系人)联系电话医疗机构类型医疗机构等级医疗机构分类□非营利□营利公共卫生服务情况□提供□不提供所属区域□主城区□非主城区所属街道（乡、镇）从业建筑面积（M2）其中：业务用房面积（M2）医疗机构执业许可证号法人证书或营业执照号社区医疗机构批准文号合格证发证日期社会保险登记证号收费许可证号卫生技术人员构成人员类别总人数高级职称中级职称初级职称其他注册医生其中：全科医生注册护士药师医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数合计申请单位法人代表签字：单位(盖章)：年月日备注：社区卫生

2、服务站必填该医疗机构服务区域属服务中心范围。服务中心建议：（盖章）年月日执业地点地理位置示意图北↑申请定点医疗机构名称（盖章）制作日期注：本图上北下南，请真实示意申请单位的地理位置，准确注明周围1000米左右其它定点、非定点医疗机构的位置并标注实际距离（单位：米）。执业场所平面示意图实际业务用房面积：平方米申请定点医疗机构名称（盖章）制作日期注：本图上北下南，请真实示意执业场所平面布局图（注明各科室的分布区域），准确填报实际业务用房面积并规范标注（单位：米）医疗机构医疗仪器设备明细表设备名称产地型号进口/国产单价启用时间使用科室收费标准填表单位（盖章）：填表时间：年月日医疗机构拟定医保管理部

3、门及医务人员名单拟定医保管理部门名称拟定分管领导名单或主要负责人姓名性别职务职称身份证号拟定专（兼）职医保管理人员名单姓名性别职务职称身份证号医务人员名单姓名性别职务职称身份证号填表单位（盖章）：填表时间：年月日注：医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书及全科医生证等复印件，另附装订。医疗机构拟定医保管理部门及医务人员名单医务人员名单姓名性别职务职称身份证号填表单位（盖章）：填表时间：年月日注：医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书及全科医生证等复印件，另附装订。申请与填表说明一、填表说明：1、本表用钢笔填写或电脑制作，要求字迹工整清楚，内容真实、有效。2、“申请

4、日期、申请编号”由受理单位填写。二、申请医疗机构须提供以下材料的正本、副本原件及复印件：（1）医疗机构执业许可证；（2）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照；（3）社会保险登记证，社会保险缴费凭证；（4）科室设置材料，卫生专业技术人员职称及注册证书；（5）开展诊疗项目清单；（6）配备药品品种清单；（7）年度医疗收支情况、财务报表等；（8）业务用房的产权证或房屋租赁合同及平面图（注明面积、功能区分），其租赁期不少于3年；三、申请医疗机构还需提供材料的正本、副本原件及复印件：（1）医疗机构设置、核定床位批准文件；（2）社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供）；（3）医疗机构

5、等级证明材料（二级以上医院提供）；（4）收费许可证（或物价部门证明）及核定的床位收费标准；（5）申报生育保险定点的医疗机构还须提供开展计划生育医疗服务资质的证明材料；（6）其他的相关材料。四、递交申请材料时须携带原件，复印件须加盖本单位公章。五、申请材料均为A4规格并按规定顺序编制页码。六、申请材料除“医疗机构申报医疗保险定点材料目录”一式二份外，其余均一式一份报申请受理部门。