邢台城镇基本医疗保险级统筹定点医疗机构申请表

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1、邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表单位名称:机构代码：法人代表：所有制形式：机构类别：医院等级：邮政编码：单位地址：执业许可证号：单位开户银行及帐号：医疗保险管理部门：实有人数：联系人：联系电话：卫生技术人员构成情况人员分类总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数总计编制床位数张实有床位数张申请内容（盖章）法人代表签字：年月日人力资源和社会保障行政部门审查意见县（市、区）审查意见市审查意见(盖章)年月日(盖章)年月日注：相关填表

2、说明，请详见附件一附件一定点医疗机构申请表填写说明一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整，内容真实。二、相关表格的填写说明：1、单位名称：须填写医疗机构全称。2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。5、医院等级：由医院填写，如“三级甲等”，其他类别的医疗机构（门诊部、医务所）不填写。6、“医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。7、实有人数：指医疗保险管理

3、部门现有人数。8、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。9、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。10、实有床位数：指医疗机构现有床位数。11、申请内容指医疗机构申请定点资格的意向。三、医疗机构申请定点资格需提交的资料清单：1、定点医疗机构申请书；2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；4、法定代表人身份证复印件；5、《诊疗科目核定表》；6、《大型医疗仪器设备清单》；7、上一年度业务收支情况和门诊、住

4、院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）；8、社会保险登记证原件、复印件；9、申报上月社会保险缴费单原件及复印件；10、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；11、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件、复印件；12、财务人员技术职称及资格证原件、复印件；13、符合医疗机构评审标准的证明材料；14、卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料；15、医疗机构内部医疗保险各项管理制度