昆山基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表

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1、昆山市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表（门诊部）申请单位：申请时间：机构名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码所有制性质公立□民营□申请机构类型综合门诊部□口腔门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□经营性质营利□非营利□注册资金（万元）注册地址诊疗科目执业许可证号（备案证号）有效期限单位开户银行银行账号联系人联系电话员工数量职工总数在职参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数退休（返聘）人数其他从业人员情况执业医师（主要执业地点）共人，其中：高级职称中级职称初级职称注册护士共人，

2、其中：高级职称中级职称初级职称其他医技人员共人,其中：药师放射检验B超其他其他人员共人合计医保管理部门单位分管负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有□租赁□建筑面积剩余租期实用服务面积科室情况临床科室：个；医技科室：个床位情况牙椅张数：张经营服务情况经营药品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量计算机设备数量计算机台、服务器台、打印机台、刷卡机台药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统名称信息管理部门部门负责人联系电话专职人数兼职人数上年度营业情况合计营业额（万元）药品营

3、业额（万元）纳税额（万元）申请单位意见我单位自愿承担昆山市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2.承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生、食品药品监督管理部门行政处罚以及因严重违规被市其它部门行政处罚的记录，且36个月内未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.本医疗机构的法定代表人（或主要负责人），如同时在本市担任其它定点医药机构的法定代表人

4、（或主要负责人）的，承诺该定点医药机构不处于被暂停或被解除医保服务协议期间。4.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。申请单位印章法定代表人签字：年月日填写说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下材料：1.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》）副本及复印件；2.昆山市医疗机构从业人员名册及人员参保状态（附表1）；3.医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件；4.执业医师

5、、注册护士、医技人员名册（附表2、附表3、附表4）；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件；5.医保管理分管领导及专职管理人员名单（附表5）；6.信息管理分管领导及计算机管理、软件维护等工程技术人员名单（附表6）；7.医疗机构科室设置清单（附表7）、计算机和网络设备清单（附表8）、医疗仪器设备清单（附表9）、经营药品品种清单（附表10）；8.医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书,租赁的需另行提供租房协议书；9.经营满一年的，需提供上年度税务单据证明、财务报表，药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统电脑截图，制作

6、“进、销、存”台账电脑截图及电子文档；10.医疗机构门诊工作制度、人员岗位制度、医疗护理技术操作规程、账务管理制度等各项内部管理制度电子文档及书面材料；11.一年来未被卫生计生、食品药品监督、物价管理部门行政处罚的证明材料（由人社部门统一函询）；12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。附表1昆山市医疗机构从业人员名册序号姓名性别人员性质身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限参保状态1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日

7、注：人员性质：在职、退休；合同类型：固定期、无固定期；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费。单位名称（盖章）：申报时间年月日附表2昆山市医疗机构执业医师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日附表3昆山市医疗机构注册护士名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号执业注册地注册有效期12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日附表4昆山市医疗机构医技人员名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号执业注册地注册有效期

8、12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日附表5昆山市医疗机构医保管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456单位名称（盖章）：申报时间年月日附表6昆山市医疗机构信息管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456单位名称（盖章）：申报时间年月日附表7昆山市医疗机构科室设置清单