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渭南市基本医疗保险定点医疗机构申请表

渭南市基本医疗保险定点医疗机构申请表

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1、渭南市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称单位地址邮政编码机构代码执业许可证号所有制形式法人代表医院等级主管部门基本医疗保险管理部门联系人联系电话单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计主要科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容（申请单位盖章）法人代表签字：年月日县（市、区）医保经办机构意见（盖章）年月日市级医保经办机构意见（盖章）年月日

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