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时间：2018-08-02
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1、医疗保险定点医疗机构协议管理申请书申请单位：___________________申请时间：___________________医疗保险定点医疗机构协议管理申请书申请单位：___________________申请时间：___________________医疗机构名称医疗机构其他名称所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话医院等级邮政编码是否分支机构上级医疗机构名称经营性质开业时间单位用房性质（自有/租赁）单位用房租赁合同剩余有效期限建筑面积300米内有无其他定点医疗机构单位地址单位经办人联系电话医疗机构执
2、业许可证号执业许可时间变更记录（近三年）统一社会信用代码民办非企业单位登记证号诊疗科目人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师其中：第一执业点医师护士医技人员药学人员其他人员合计1年以上稳定工作关系人数参加社会保险人数核定床位数实际开放床位数配备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范围内医疗服务项目数50万元以上大型医用仪器设备数量50万元以上大型医用仪器设备名称近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大医疗事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构
3、调查处理等情况的的记录是否已安装医疗结算监控设备是否承诺提供医疗结算监控信息申请单位意见自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日
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