血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒46例临床分析

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1、血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒46例临床分析【关键词】血液灌流;血液透析;有机磷中毒血液净化疗法是目前抢救各种中毒行之有效的方法之一，急性重度有机磷农药中毒病情急、变化复杂、并发症多，死亡率高。我科在常规保守治疗的基础上，采用血液灌流（Hemoporfusion,HP）联合血液透析（Hemodialysis,HD）进行治疗，显著提高了抢救成功率，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　我院2002～2009年收治的重度有机磷农药中毒46例，男18例，女28例，年龄17～65岁，平均年龄36岁，服用有机磷农药分别

2、为对硫磷8例，甲拌磷8例，敌敌畏26例，乐果10例，敌百虫7例，混合型杀虫剂5例，重症患者出现肌麻痹4例，呼吸麻痹20例，昏迷41例，抽搐12例，尿潴留或尿失禁18例，肺水肿22例，脑水肿6例，低血压12例。肝功能异常，ALT120～480u/L23例，AST220～480u/L12例，心肌酶异常，CK-MB120～580u/L28例，凝血酶原时间延长为正常的两倍以上18例，肾功能异常，血Cr148-568umol/L19例，服毒后开始治疗时间：2～4小时。　　1.2诊断标准　　符合《急性中毒的诊断和救治》中有关重度有机磷中毒的诊断

3、标准，（1）有明确口服有机磷农药史。（2）伴瞳孔缩小，大汗、流涎、呼吸困难、昏迷、肺水肿、脑水肿等临床表现。（3）血胆碱酯酶活性＜30%（正常5000-13200u/L）有机磷定性（+）。　　1.3治疗方法　　46例患者随机分两组，治疗组24例，予内科常规治疗加用HP联合HD治疗，对照组22例，予单纯内科常规治疗。　　1.3.1内科常规治疗　　（1）用全自动洗胃机彻底洗胃后注入导泻剂，早期使用阿托品和复能剂，同时予补液、利尿，防治感染。（2）对症治疗：有脑水肿者予甘露醇脱水，有心衰、肺水肿者给予强心、利尿治疗，昏迷及呼吸麻痹者行气管

4、插管、呼吸机辅助呼吸。　　1.3.2血液净化治疗　　治疗组采用一次性血液灌流器（爱尔YTS-150）进行HP治疗。首先分别用5%葡萄糖液500ml、生理盐水1000ml+肝素40mg将灌流器预冲，然后进行肝素化（生理盐水500ml+肝素100mg循环冲洗20分钟），采用双腔股静脉插管建立临时血管通路，用肝素抗凝，首剂0.8～1mg/kg，每30分钟给予8～10/mg/kg维持，结束前30分钟停止使用。若患者生命体征平稳，可调大血流量至200～250/ml/min，持续120～150min后结束。灌流结束后采用空气回血法回血，防止生理

5、盐水把吸附的毒素重新释放回体内。间隔12～24小时重复第二次行HP。重症患者多伴有多器官功能衰竭、水、电解质、酸碱平衡失调，随后需联合HD治疗。HD采用贝朗血液透析机，聚砜6LR血液透析器，透析时间2～4小时，血流量150～250ml/min，透析液量500ml/min。根据病情每周透析2～4次。两组分别记录阿托品用量、意识清醒时间、反跳发生数、胆碱酯酶恢复时间、住院天数、抢救成功率。　　1.4统计分析　　数据以(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P值＜0.05有统计学意义。　　2结果治疗组24例治愈23例，1

6、例死于多器官功能衰竭，治愈率95.8%，对照组22例，2例死于呼吸衰竭，3例死于多器官功能衰竭，治愈率77.2%。治疗组恢复清醒时间、CHE活性恢复时间短于对照组，阿托品用量、住院时间、病死率低于对照组，治愈率高于对照组。两组对比结果见表1。表1两组治疗情况比较(略)注：与对照组比较,*P＜0.05　　3讨论有机磷属于脂溶性的大分子物质，在体内易与蛋白质结合，脂溶性高，经口服吸收后迅速分布到各组织器官，主要通过抑制胆碱酯酶，引起胆碱酯能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，重症常死于呼吸衰竭或多器官功能障碍。常

7、见的治疗主要系阿托品及胆碱酯酶复能剂，阿托品只能对抗其毒蕈碱样作用而不能清除体内的有机磷，也不能使已经失活的胆碱酯酶复活。治疗中阿托品剂量不易掌握，容易造成过量或用量不足，胆碱酯酶复能剂仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，中毒数小时后磷酰化酶老化，酶的活性不易恢复。且对与敌敌畏结合的中毒酶疗效差，如果不行HP，体内的有机磷只能靠机体缓慢代谢排出。HP适用于对分子量大、非水溶性、与蛋白结合高的毒物，尤其适合于有机磷农药中毒，HP有效清除体内游离的有机磷成分及磷酰化胆碱酯酶，减轻农药对机体的损害，从而加速患者恢复。但HP只能清除毒物本身

8、，不能改变毒物引起的病理生理改变，尤其在中毒并发多器官功能障碍时就显示出单一HP治疗的局限性，而HD通过溶质弥散清除及超滤脱水，对一些组织损害严重、中毒导致急性肾功能不全或原有肾功衰竭基础上发生有机磷农药中毒时，采用血液灌流（HP）联