拇指末节旋转撕脱性离断再植方法探讨

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1、拇指末节旋转撕脱性离断再植方法探讨：汪银锋阮洪江刘俊建范存义【摘要】目的探讨拇指末节旋转撕脱性完全离断再植的方法及临床疗效。方法对39例拇指末节旋转撕脱性完全离断患者，采用缩短骨骼融合指间关节的方法进行再植，使一侧指固有动脉在无张力下直接吻合(3例采用静脉移植)，吻合1～2条指静脉及指神经或行动静脉分流重建静脉回流，不能吻合静脉者甲床滴血及指尖侧切滴血。结果39例患指再植术后34例成活，5例坏死，成活率87.2％，成活患指恢复了良好外观、功能、感觉。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准，优29例，良4例，差1例。结论该手术方式是一种治疗拇

2、指末节旋转撕脱性完全离断再植简单有效的手术方法，成活率高，功能恢复满意，可选择性地应用于拇指末节旋转撕脱性离断患者。【关键词】拇指末节旋转撕脱再植拇指旋转撕脱性完全离断，由于血管软组织损伤严重，再植难度大，曾被列入断指再植的相对禁忌证。自Pho［1］(1979年)和程国良等［2］(1982年)报道以血管、神经、肌腱一期转位行拇指旋转撕脱性离断再植获得成功以来，对采用该方法拇指撕脱性离断再植成功的临床报道很多，但针对拇指末节旋转撕脱性离断其他再植方法进行探讨的文献报道较少。我院自2003年7月至2007年2月，对39例旋转撕脱性完全离断的末节拇指，采用

3、缩短骨骼融合指间关节，直接吻合一侧指固有动脉，吻合静脉、动静脉分流或滴血的方法进行再植，疗效满意，现总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组拇指末节旋转撕脱性完全离断患者39例，男性32例，女性7例；年龄18～55岁，平均38岁。均为机器绞伤所致的旋转撕脱性完全离断，缺血时间1～8h，平均5.2h。骨骼离断部位［3］：Ⅰ型离断21例，Ⅱ型离断18例，Ⅲ型离断不建议再植。1.2手术方法臂丛麻醉生效后，常规刷洗、浸泡、消毒后，清除断指远近端污染物、坏死组织。显微镜下修整远端血管，直至血管管壁完整、弹性良好，近端由于血管神经束抽出，残端位置距皮缘相对较

4、远，暴露困难，可于拇指近端作侧切口，相同方法清创直至血管条件良好。去除指间关节软骨面，根据动脉缺损长度可再适当短缩拇指近节指骨，一般拇指可短缩0.5～1.0cm。克氏针贯穿或交叉固定融合指间关节于功能位，显微镜下无张力吻合一侧指固有动脉。但动脉缺损大于1.0cm时，我们采用掌背静脉移植的方法修复动脉。吻合1～2条指掌侧静脉或指背静脉，或者另一侧远端动脉与近端静脉吻合，作动静脉分流重建回流，远端无可供吻合的静脉者，进行拔甲及指尖侧切滴血治疗。指神经直接吻合或交叉吻合。本组病例中，有36例动脉直接吻合，3例进行了静脉移植修复动脉；17例吻合掌浅静脉，6例

5、行动静脉分流，8例吻合指背静脉，8例行滴血治疗。1.3术后处理术后按断指再植术常规治疗和护理，给予保暖、抗感染、抗凝及解痉治疗。滴血治疗的患者，予以肝素盐水棉球轻擦滴血部位，防止血液凝固，滴血治疗一般至术后8～10d停止。手术3周后开始进行功能锻炼，8周后去除克氏针固定。2结果39例拇指再植后34例成活，成活率87.2％。2例Ⅱ型离断再植患者术后1～4h出现动脉危象，给予局部注射罂粟碱后好转。2例Ⅰ型离断、3例Ⅱ型离断再植术后发生静脉危象，局部应用肝素盐水并扩大加深切口无效，患指发生坏死。所有再植成活病例术后随访10～25个月，平均18个月。根据中华

6、医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准［4］，优29例，良4例，差1例；两点辨别觉(8±1.5)mm；患指较健侧缩短(0.60±0.15)cm，手握力为健侧的(68±15)％(典型病例见图1～4)。3讨论3.1拇指末节解剖学及旋转撕脱性离断的特点拇指指间关节平面，指固有动脉与神经伴行于屈肌腱鞘两侧，双侧指固有动脉在指腹螺纹中心平面汇合成动脉弓，并向远端发出4～5支分支，并以中间支最粗，两侧指神经多在末节指骨基图3术后8个月患指较健指短缩约4mm3.2拇指旋转撕脱性离断再植进展拇指旋转撕脱性离断常规采用示指血管神经束转位或静脉移植方法再植，文献报道成

7、活率为26％～100％［6～10］，但其一般应用于拇指指间关节以近平面的旋转撕脱性离断。对于末节的旋转撕脱性离断，远端动脉与示指固有动脉或移植的静脉口径相差较大，吻合后易形成血栓而导致再植失败。滕晓峰等［11］根据不同分型对末节旋转撕脱性离断的再植作了详细研究，Ⅰ型离断动脉缺损在1cm以内通过缩短骨骼再植，超过1cm用静脉移植，并吻合2～3支指背静脉，成活率为93.9％；Ⅱ型离断主要通过静脉移植修复动脉，并通过动静脉分流或滴血重建回流，成活率为85.0％；Ⅲ型离断通过吻合一侧动脉或原位缝合再植，成活率为33.3％。3.3该术式的特点及优缺点我们在手术

8、中，不论Ⅰ型离断或Ⅱ型离断，只要动脉缺损小于1cm，均缩短骨骼融合指间关节，直接端端吻合指固有动脉，而静脉回