保留掌指关节的拇指旋转撕脱性离断再植

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1、保留掌指关节的拇指旋转撕脱性离断再植赵晓航胡德锋叶红禹孙艺胡振业随着工业生产的发展，拇指旋转撕脱性离断伤临床上多见，自pho等[1]报道应用血管、神经、肌腱转位再植获得成功后，国内各种方法再植成功报道不少。对骨支架的处理，基本上以掌指关节融合的较多，影响了再植拇指的外形和功能。2005年1月至2010年10月，我科对17例拇指掌指关节旋转性撕脱离断伤采用不短缩或断面指骨截骨保留掌指关节方法再植，在功能、外形上效果满意。资料与方法一、临床资料本组17例均为拇指掌指关节平面旋转撕脱性离断伤，男12例，女5例，年龄18～47岁，平均29岁。右拇指10例，左拇指7例，X线照片显示

2、离断平面均在掌指关节，其中掌指关节面完整、关节囊韧带损伤轻8例，掌指关节面部分撕脱性骨折7例，关节囊韧带撕脱缺损2例，致伤原因：机器绞伤6例，冲床挤压离断伤6例，皮带绞伤4例，搅拌机搅伤1例。离断指缺血时间1～6h。所有离断拇指均见皮肤软组织环形挫伤淤斑，伸屈肌腱从腱腹联合处撕脱抽出10～15cm，神经血管自近端抽出2～4cm，指动脉呈缎带状，指神经呈鼠尾状。二、手术方法在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上肢上气压止血带，常规彻底清创后，保留拇指伸屈肌腱8～10cm，稀碘伏浸泡患手及离断拇指5min，生理盐水冲洗，镜下清创解剖拇指远端抽出的神经、血管，修剪至正常部位。1.骨支架的

3、处理，17例患者全部保留掌指关节，其中11例断面损伤轻，周围组织条件较好者，予一枚1.0mm克氏针斜行固定掌指关节，6例断面损伤较重，皮肤软组织缺损者，予断面指骨截骨以保留掌指关节，截骨处用“十”字钢丝或交叉克氏针固定，掌指关节予1.0mm克氏针斜行固定，修复掌指关节囊及两侧拇短展肌和拇收肌，保持关节的稳定性。2.肌腱修复：取环指屈指浅肌腱转位修复拇长屈肌腱17例，取示指固有伸肌腱转位修复拇长伸肌腱10例，桡侧腕短伸肌腱转位修复拇长伸肌腱7例。3.血管神经修复：取桡神经浅支[3]或示指桡侧固有神经手背支与拇指固有神经吻合，利用静脉分支吻合指背2条静脉，示指桡侧指固有动脉转

4、位修复拇指尺侧动脉9例，取腕掌侧静脉移植桥接桡动脉鼻烟窝深支与拇指尺侧固有动脉8例。结果17例再植拇指全部成活，1例术后10h出现动脉危象，行手术探查，见小静脉游离移植修复拇指尺侧动脉远端吻合口栓塞，予切除吻合口，重新吻合，恢复血运成活。12d拆线，3周拔除掌指关节固定克氏针，开始功能锻炼，6～8周拆除指骨内固定。术后随访6～18个月，再植拇指基本保持了原有拇指完好的外形及功能，无萎缩，具有外展、对指功能，恢复痛、温、触觉，两点分辨觉为6～13mm，出汗正常。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定[2]结果优12指，良4指，差1指。优良率达94%。讨论拇指旋

5、转撕脱性离断多为患者拇指被高速旋转的机器卷入，反射性回抽，在旋转及牵拉合力作用下肌腱、血管、神经从近端不同平面撕脱离断，本组17例均属此类损伤。由于拇指掌指关节在组织结构上相对薄弱，在该平面离断机率较大，不完全统计占94.7%[3]，本组17例患者均在掌指关节平面离断。随着显微外科技术的发展和再植水平的不断提高，拇指旋转撕脱性离断再植成功的方法报道诸多，特别是肌腱、血管、神经的转位愈来愈趋向合理[3～4]。但对骨支架的处理相对报道较少。早期采用掌指关节融合的方法，再植成活后丧失了掌指关节，拇指短缩了0.5～1.5cm，甚至更多，很大程度上影响了再植拇指的外形和功能。拇指在

6、全手的功能发挥中有非常重要的作用，因此重建拇指原有的外形与功能有着特殊重要的意义，而拇指掌指关节是核心关节，在肌腱、神经、血管转位或移植重建的拇指旋转撕脱性离断再植中，并不需要通过短缩来达到直接吻合的目的，因此我们认为应该尽可能的保留掌指关节。本组17例，11例不短缩保留关节再植，6例因皮肤缺损，通过近节指骨部分截骨保留掌指关节的方法，进行骨支架的处理，不但充分保留了拇指的长度，而且最大限度的恢复了功能，术后随访结果满意。手术注意事项：①对伤情做正确的评估,精心设计手术方案，对肌腱、血管、神经的转位做出详细的计划；②耐心彻底的清创，剪除污染及失活组织，以利术后创面形成良好

7、的侧支循环，减少术后血管危象的机会；③近节指骨截骨时，注意滑车的保留，必须修复好关节囊及侧副韧带，注意两侧拇短展肌及拇收肌的修复；④因离断平面多见于掌指关节且对虎口有一定影响，故较少选择掌骨截骨，而选择指骨截骨；⑤示指固有伸肌腱切取后，示指失去了独立伸指功能，不能与拇指完成某些协调作用，术前应告之患者；⑥早期功能锻炼是恢复良好功能的先决条件，术后3周拔除掌指关节固定克氏针后即开始有序的功能锻炼。参考文献[1]PhoRw,PBchacha,YeoKQ.Reroutingvesselsandnervesfromotherdigit