全主动脉弓替换加支架植入手术治疗stanford a型主动脉夹层

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1、全主动脉弓替换加支架植入手术治疗StanfordA型主动脉夹层：林晓铭，孙成超，郑亮承，程德志，何志锋，池闯【摘要】　　目的：总结升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术治疗StanfordA型主动脉夹层的临床经验。方法：2006年2月至2008年12月，我科对15例StanfordA型主动脉夹层患者行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，手术均在全身麻醉、深低温停循环和选择性脑灌注下进行。单纯行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术12例，同期行带瓣管道主动脉根部替换术（Bentall术）2例，

2、行Bentall术加冠状动脉旁路移植术1例。结果：全组无手术死亡病例，住院期间死亡1例，原因为术后第4天脑出血。全组无术后再次开胸止血和截瘫病例。目前14例患者定期门诊随访，无死亡和需要再次手术病例。结论：升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术是治疗血管内膜破口位于主动脉弓和降主动脉的StanfordA型主动脉夹层的安全方法，深低温停循环加腋动脉插管选择性脑灌注能有效地预防神经系统的并发症。【关键词】主动脉夹层人造血管支架　　StanfordA型主动脉夹层预后极差，急性夹层48h内病死率可达50%，1周内

3、病死率约70%[1-2]。该病死亡原因主要为主动脉破裂，另外夹层假腔扩大、影响其他脏器血供而导致的脏器功能受损也是患者死亡的重要因素。经外科手术彻底切除病变血管，消灭主动脉内膜破口，扩大真腔，能有效阻止病变进程，挽救患者生命。我院心胸外科于2006年2月至2008年12月，对15例StanfordA型主动脉夹层患者行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，效果良好，报告如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料　　本组StanfordA型主动脉夹层患者15例，其中男11例，女4例，平均年龄54岁（31～73

4、岁）。急性主动脉夹层13例，慢性主动脉夹层2例。3例为典型的马凡综合征，2例为车祸致外伤性主动脉夹层。10例有高血压病史，1例合并冠心病。全部病例术前均行彩色多普勒心脏超声、CT主动脉造影或主动脉MRI检查，明确夹层范围、内膜破口位置及主动脉瓣病变情况。　　1.2血管材料　　人工四分叉血管：法国Datascope公司出品，商品名intervascular，长度为100mm，直径为28～32mm，4个分支血管直径分别为10、8、8、10mm。支撑支架：上海微创公司出品，长度为100mm，直径为28～32mm。　

5、　1.3手术方法　　手术均在全身麻醉、体外循环下进行。右腋动脉切口，插动脉灌注管。胸骨正中切口，并向颈部适当延长，游离无名静脉、头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。右心房插腔房管，建立体外循环。阻断升主动脉，切开升主动脉，经左右冠状动脉开口直接灌注4:1冷血停搏液。同期行冠脉搭桥术病例，先取大隐静脉和左冠状动脉前降支完成远端吻合。于冠状动脉开口1.5cm处离断升主动脉，同期行Bentall手术病例剪除病变主动脉瓣。取人工血管或人工带瓣血管和主动脉近端吻合。主动脉弓远端采取开放吻合技术，降低鼻咽温度至18～20

6、℃10min后，阻断头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，深低温停循环，进行选择性脑灌注，流量约5～10mL·min-1·kg-1。切开主动脉弓，彻底清除血栓，胸降主动脉远端置入人工支架系统。取四分叉人工血管，先和降主动脉端用3-0prolene线吻合，完成后即通过人工血管灌注分支处理时用5-0prolene线先吻合左颈总动脉，恢复脑部血供，开始复温，再依次吻合左锁骨下动脉、头臂动脉和升主动脉侧人工血管。同期行冠状动脉旁路移植术病例完成近端大隐静脉和人工血管的近端吻合口。开放升主动脉，心脏复跳。用原血管壁加自体

7、心包包盖人工血管，成囊瘤状，并将其和右心耳做吻合减压引流，手术完毕。　　2结果　　全组无手术死亡，术中探察发现主动脉内膜破口位于弓部10例，位于升主动脉4例，另外1例破口位置位于左锁骨下动脉远端，夹层逆向剥离至主动脉弓和升主动脉。术中平均体外循环时间（265±55）min，主动脉阻断时间（158±41）min，深低温停循环选择性脑灌注时间（43±10）min。住院期间死亡1例，为术后第4天脑出血致深昏迷，家属要求放弃治疗，自动出院。全组无术后截瘫、脑梗死病例和心包纵隔引流液过多而再次开胸止血病例。目前14例患

8、者门诊随访6～50周，无死亡和需要再次手术病例。均经CT主动脉造影（CTA）复查，显示升主动脉、主动脉弓人造血管血流通畅，支撑支架植入部分的降主动脉假腔消失，远端假腔较术前明显缩小。　　3讨论　　StanfordA型主动脉夹层在我国发病率较高，长期高血压是其主要病因[3]。本组15例患者除3例马凡综合征和2例外伤性夹层外，均有严重高血压病史。该病病程凶险，70%患者在发病1周内死亡，死亡原因主要为主