前交叉韧带重建自体肌腱移植物愈合研究现状

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1、前交叉韧带重建自体肌腱移植物愈合研究现状1ACL重建术后自体肌腱移植物的组织愈合过程关节镜下ACL重建应用的自体移植物主要有2种：骨-髌腱-骨移植物(bonetendonbone,BTB)和股薄肌-半腱肌肌腱移植物(hamstringtendon,HT)。近年来，HT移植物的应用越来越广泛。现将HT移植物的愈合过程分为关节内、隧道内2部分叙述如下：1.1ACL移植物关节内部分的组织愈合过程基础研究发现［1］，ACL移植物关节内部分的愈合要经历缺血坏死、血管重建、细胞增殖和塑型成熟4个阶段。重建后2周，移植腱的表型为原移植组织结构，但中央成纤维细胞消失，边缘可见圆形或卵圆形的细胞；重建后3周，移

2、植腱结构仍与原移植物相似，边缘有明显的细胞增殖，但肌腱内细胞数目较初始状态减少，形态多样，可呈杆状或卵圆形，并沿肌腱纵向排列；重建后4周，细胞数目明显增多，接近正常ACL的数目，分布均匀，细胞形态主要呈卵圆形，偶有杆状，梭形细胞极少；约半年后，移植腱的表型与正常的ACL类似。王永健等［2］观察兔ACL重建术后移植物的组织学变化时发现，移植物的关节腔部分在术后第2周表现为明显的组织坏死，第1个月有新生组织自外周长入替代，第2个月富含细胞，但胶原纤维排列无序，第4个月细胞数目减少，胶原纤维纵向排列较规则，第6个月组织学形态类似正常ACL，第9个月进一步成熟，第12个月更加接近正常ACL。由此可见，

3、ACL移植物组织学形态至少需要6个月才能接近正常。此外，再血管化对移植物愈合也非常重要。于髌下脂肪垫和关节滑膜的小血管穿过移植物的结缔组织鞘时使移植物再血管化，但再血管化通常需要较长时间。Unterhauser等［3］在动物实验中通过寻找第Ⅷ因子来检测血管内皮细胞，研究移植腱的血管侵入情况，发现移植腱在6周时血管密度最高，24周时达到正常ACL水平。韧带重建后的早期，伴有血管内皮生长因子(vascularendothelialgrom，使移植物张力保持最低变化，此时隧道内口的位置即为等长点。目前认为胫骨隧道内口的等长点位于膝关节完全伸直时，髁间窝顶线后侧4～5mm，或PCL前方约6～7mm处；

4、股骨隧道内口的等长点位于髁间窝外壁后缘过顶点前6～7mm(右膝11∶00，左膝1∶00)。膝关节运动精细而复杂，因此等长点的确定无法完全绝对化。为增加准确性，可以将膝关节的X线片和CT扫描的数据输入计算机，利用辅助外科软件在术前定位，以获得更为精确的骨隧道定位点［10］。2.2移植物与骨隧道间的运动移植物与骨隧道之间的运动越小，越有利于移植物的愈合。移植物与隧道间的运动可表现为“雨刷效应”和“蹦极效应”两种方式。“雨刷效应””(orphogeicprotein，BMP)具有明显的诱导成骨和成软骨的作用。Martinek等［17］将BMP2基因转入半腱肌腱6周就使腱-骨间形成典型的骨-钙化软骨

5、-未钙化软骨的结构。局部应用rhBMP7能促进骨隧道中新骨的形成，加快腱骨愈合［18］。以上研究都仅限于早期愈合情况，在临床应用中则有必要进一步研究它们的远期效果以及最终转归。3.3利用钙-磷化合物处理肌腱钙-磷化合物对骨形成有促进作用。许多学者对此进行了研究。Tien等［21］将磷酸钙骨水泥(calciumphosphatecement，CPC)置于骨与腱之间，发现CPC组骨隧道中骨量增多，在第1、2周拉出力明显大于对照组。Mutsazaki等［22］用钙-磷处理肌腱移植物进行肌腱移植，术后3周发现腱周明显钙化。由此可见，钙-磷处理移植肌腱可促进腱-骨间愈合。3.4利用关节内组织促进移植

6、物愈合程映华等［23］用自体脂肪垫包裹移植腱，动物试验表明，移植腱血供重建速度大大加快，临床应用亦获得满意疗效。孙磊等［24］用保留原ACL残迹的方法重建ACL，以促进ACL移植物愈合，取得了较满意的临床效果。4目前存在的问题虽然用细胞因子来促进腱-骨愈合的研究在动物实验中取得了许多成果，但要应用于临床治疗，还要解决载体方面的问题。生长因子是目前研究的热点，但尚未找到合适的载体。基因疗法有望成为解决上述问题的途径，可以通过病毒或非病毒载体将相关基因导入活细胞，以持续表达所需的细胞因子。骨髓间充质干细胞能分化成软骨细胞、成骨细胞、成纤维细胞等，并能分泌多种细胞因子促进愈合，或许可以作为种子细胞在

7、腱-骨间形成纤维软骨，促进腱-骨愈合。【参考文献】［1］于长隆，曲绵域，主编.实用运动医学［M］.北京：北京大学医学出版社，2003，482-483.［2］王永健，敖英芳.自体半腱肌腱移植重建前交叉韧带移植物组织学变化的实验研究［J］.中国运动医学杂志，2004,6:609-612.［3］UnterhauserFN,BailHJ,HherJ,etal.Endoligamentousrevascu