考研复习指导之考研西医内科学辅导1014

《考研复习指导之考研西医内科学辅导1014》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、考研复习指导之考研西医内科学辅导105Graves病　　1．概述　　甲亢是多种病因所致的甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。甲亢的病因很多，但以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)最多见，占85％。GD应与结节性甲状腺肿相鉴别。Graves病(弥漫性毒性甲状腺肿)结节性甲状腺肿性别女多于男男、女比例相等突眼明显不明显甲状腺弥漫性对称性肿大多结节性肿大心脏心动过速、房颤心绞痛、充血性心衰体重轻度下降明显下降　　2．病因和发病机制　　Graves病是在遗传学基础上因精神刺激等应激因素而诱发的自身免疫性疾病。病人血清中存在TSH受体抗体(TRAb)。TRAb分3种类型：TSH受体

2、刺激性抗体(TSAb)、TSH刺激阻断性抗体(TSBAb)及甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)。由8细胞产生的TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物学效应，是Graves病的直接原因。因此，发病时TSH并不升高。　　3．临床表现　　本病以20～50岁多见，男：女=1：4～6。主要表现为：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。　　(1)甲状腺毒症——各系统代谢亢进的表现消化系统食欲亢进，肠蠕动亢进，腹泻，体重减轻心血管系统心悸气短、心动过速、脉压增高(甲亢心)。以房颤等房性心律失常多见植物神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安生殖系统内分泌紊乱，月经紊乱，阳痿

3、内分泌系统早期血ACTH、尿17-羟、17-酮均增高，晚期降低造血系统外周血淋巴细胞和单核细胞数增多，白细胞总数和血小板计数减少，血小板寿命缩短骨骼肌系统甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩；重症肌无力甲亢性周期性瘫痪(青年男性)——发作时血钾降低，但尿钾不高骨质疏松——尿钙、尿磷增加，血钙正常物质代谢电解质——血K+、血镁降低；血钙正常；尿K+、尿钙、尿酸增加蛋白质——分解加速，合成减少(负氮平衡)脂肪——分解增加胆固醇——血清胆固醇降低(胆固醇为合成皮质激素的原料，甲亢时交感神经兴奋)Graves病嗜铬细胞瘤BMR↑↑(50％)血K+↓↓尿K+↑↑血钙正常↑(肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽

4、)血镁↓蛋白质分解↑、合成↓分解↑、合成↓糖血糖↑血糖↑(胰岛素分泌↓、血清胰岛素↓)脂肪分解↑分解↑、游离脂酸↑胆固醇↓　　(2)甲状腺肿大见下表，注意与其他常见甲状腺疾病鉴别。单纯甲状腺肿弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑结节性甲状腺肿与“甲瘤”相似甲状腺瘤单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬甲状腺癌常单个，质硬，不平，固定，肿块随吞咽上下活动度小。可有颈淋巴结转移症状甲亢弥漫性肿大，对称，无痛，质软光滑，肿块随吞咽上下活动亚急性甲状腺炎甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射桥本甲状腺肿无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，肿块较大时可有压

5、迫症状　　(3)眼征本病眼征分为两类：一类为单纯性突眼(①～⑥)，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼(⑦)，病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。①上睑挛缩、睑裂增宽②Joffroy征眼球向上看时，前额皮肤不能皱起③vonGraefe征双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜④Mobius征双跟看近物时，两眼辐辏不良⑤Stellm⑦浸润性突眼恶性突眼，突眼度>18mm　　浸润性突眼也称恶性突眼，较少见，多发生于成年患者，预后差。除有以上眼征外，突眼一般>18mm，有时甚至>30mm。左右突眼度不等，相差>3mm。可伴眼睑

6、肿胀肥厚，结膜充血水肿，甚至眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，造成失明。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。　　Graves病眼征的分级标准美国甲状腺学会(ATA)提出的分级标准如下。级别眼征0级无症状和体征1级无症状，体征有上睑挛缩、Stellm4级眼外肌受累5级角膜受累6级视神经受累，视力丧失　　(4)胫前粘液性水肿　　属于自身免疫性疾病，约5％的Graves病患者伴发本症。多发生在胫骨前下1／3，皮损多对称性。　　4．特殊类型甲亢　　(1)甲状腺危象(甲危)原因①血中FT3增加；②心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强诱因①术前准备不充分(最主要

7、诱因)；②应激状态如感染、手术、创伤、放射性碘治疗等③心肌梗死等(请注意与外科学甲危原因、诱因的区别!)症状上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷化验FT3、FT4、TT3、TT4↑；TSH↓；白细胞计数↑、中性粒细胞数↑治疗针对病因治疗、丙硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、降温、吸氧　　注意：　　①治疗甲危时，抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶(因可抑制T4转化为T3)；　　糖皮质激素的应用首选氢化可的松，而非地塞米松(因后者需转化为前者发挥作用)。　　②虽然甲亢时T3、T4、TH均增高，但