急性炎症期腹腔镜胆囊切除术中转开腹33例临床分析

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1、急性炎症期腹腔镜胆囊切除术中转开腹33例临床分析【摘要】目的探讨急性炎症期腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因与防治。方法回顾性分析2006年10月～2011年5月1539例急性炎症期胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果腹腔镜胆囊切除术成功1496例（97.2%）,中转开腹33例（2.14%）。其中因Calot’s三角“冰冻样”粘连、Mirrizi综合征、上腹部广泛粘连，主动中转开腹19例（1.23%），被动中转开腹的14例（0.90%）中胆管损伤3例，出血11例。结论急性炎症期腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，正确处理Calot’s三角是降低LC

2、并发症及中转开腹率的有效措施。【关键词】急性胆囊炎胆囊切除术腹腔镜中转开腹【Abstract】Objective：Toexplorethereasonsandpreventivapproachesoftheconversiontolaparotomyinlaparoscopiccholecystectomy(LC)onpatientsentrateofLCy.Amongthoseconversions,19(1.23%)casesbelongedtoinitiativeconversions(difficultdissectionofCalot’

3、striangle,andsevereadhesionsofgallbladderorrhage).Conclusions：LCinpatientsy.【KeyylaparoscopicConversiontolaparotomy我院于2006年10月～2011年5月，对具有胆囊切除手术指征的1539例处于急性炎症期的胆囊患者施行了腹腔镜胆囊切除（LaparoscopicCholecystectomy;LC)，其中33例因各种原因术中转为开腹胆囊切除（OpenCholecystectomy,OC），临床分析如下。1资料与方法1.1一般资料本组中转

4、开腹33例，男性20例,女13例,26～65岁,平均51.3岁。病程2～30年。急性发作至手术时间2d～7d，平均3.5d。既往有腹部手术史11例，占33.33%，其中上腹部5例。合并伴有高血压心脏病2例,糖尿病14例，占48.48%。32例均为急性结石性胆囊炎，术中胆囊颈部或颈管结石仍呈嵌顿状态并存胆囊积脓、周围积液。胆囊壁增厚6～20mm，胆囊管长径均<10mm，胆囊最长径达200mm。胆囊壁有脓苔附着26例，胆囊坏疽9例。术后病理报告提示：急/亚急性化脓性胆囊炎24例，坏疽性胆囊炎9例。1.2方法LC术中其中因Calot’s三角“冰冻

5、样”粘连、Mirrizi综合征(Mirizzisyndrome,MS)、上腹部广泛粘连导致继续手术十分艰难、腹腔镜下操作风险明显加大，而主动中转开腹19例。LC过程中发现胆管损伤或高度怀疑存在胆道损伤，术区出现镜下难以控制的肝床、胆囊动脉主干、肝十二指肠韧带深面出血，估计在腹腔镜下无法完成有效的补救措施时，被动中转开腹14例。2结果中转开腹33例，中转率2.14%（33/1539）。主动中转19例（1.23%）中，Calot’s三角“冰冻样”粘连6例、MS5例，采用顺逆结合分别行胆囊切除、胆囊大部切除或胆囊切除+胆管壁修补+T管引流术,术后3月拔

6、管；上腹部广泛粘连8例开腹分粘后，行标准OC手术。被动中转开腹的14例（0.90%）中肝总管损伤2例，行胆总管端端吻合+T型管支撑引流；右肝管损伤1例，行右肝管壁修补+Y型管支撑引流，术后６月拔管。出血11例，开腹行胆囊动脉结扎、右肝动脉修补、胆囊床缝合结扎并行胆囊切除术。改变手术方式后，本组病例全部临床痊愈。3讨论3.1术中出血中转胆囊急性炎症下LC成败的关键在于术区显露，而良好显露的前提是能否有效地控制出血，这是降低中转率、防止胆囊手术并发症的重要步骤。所以有效地控制出血是急性炎症期LC能否成功的关键。我们的体会是：由于镜下绝大多数胆囊管位于

7、胆囊动脉前下方，常需切断胆囊管后才能暴露胆囊动脉；若先处理胆囊管，容易误伤其后的胆囊动脉造成大出血，影响镜下视野及盲目止血，成为中转开腹和胆管损伤的重要原因。另一方面，先处理胆囊动脉，加上适度地牵引即可使炎性肿胀、膨大的胆囊颈部远离胆/肝总管，有利于相对短缩的胆囊管在牵引下舒展变长[1]，为进一步的安全操作提供有效的间隙。急性炎症期常出现胆囊壁坏死、胆囊壁显著增厚且质脆、嵌入型/间位型胆囊、胆囊窝深陷于肝组织内等情况。若完整剥离胆囊非常困难而且出血甚多时，我们常选择在结扎胆囊管后，沿胆囊床边缘将胆囊底、体、颈部的前壁切除或切除后缝扎胆囊颈部，以：

8、“地毯式”电凝残存的胆囊后壁毁坏其黏膜，术后B超随访未有“小胆囊”情况发生。有效地解决了胆囊亚急性炎症情况下，切胆和出血之间的矛盾。本组