老年重症瓣膜病手术的体外循环管理

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1、老年重症瓣膜病手术的体外循环管理【摘要】目的总结大于70岁的老年重症心脏瓣膜病施行瓣膜手术过程中体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)的管理经验。方法从2004年09月至2008年12月，共对71例老年重症心脏瓣膜病患者(70～81岁)施行瓣膜置换或成形手术，术前进行全面评估和充分准备，术中采用浅-中低温、中-高流量CPB，维持平均动脉压(MAP)60～90mmHg，血红细胞比容(Hct)0.25～0.30。结果主动脉瓣或二尖瓣单瓣置换38例，双瓣置换16例，二尖瓣或主动脉瓣成形17例。其中11例同时行冠状动脉旁路移植术(CABG)术，3例行升主动脉人工血

2、管置换术，3例行带瓣管道升主动脉置换术。无手术死亡，术后早期死亡5例，其中4例死于多脏器功能衰竭，余1例死于恶性心律失常。结论在合理的CPB管理下，对老年重症瓣膜病患者患者进行心内直视手术是积极安全有效的。【关键词】老年;重症瓣膜病;体外循环　　Abstract:OBJECTIVEThisclinicalstudysummerizedcardiopulmonarybypass(CPB)managementofvalvesurgeryintheseniorcases.METHODSFromSeptember2004toDecember2008,71casesofseniorpati

3、entsentorrepair.Duringcardiopulmonarybypass,mildtomoderatehypothermiaandmiddletohighflomHg,andkeepthehematocrit(Hct)at0.25-0.30.RESULTS38patientsunderitralvalvereplacement.16patientsunderitralvalvereplacement.17patientsunderitralvalverepair.Theconitantoperationsincluded11CABG,3ascendingaortar

4、eplacementand3Bentallprocedure.Thereultipleorganfailureand1diedofarrhythmia.CONCLUSIONAP在60～90mmHg，Hct0.25～0.30，混合静脉氧饱和度(SvO2)70%以上。心脏停搏液为1∶4冷晶血停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部灌注、经冠状动脉口直接灌注、经冠状静脉窦逆行灌注，部分同时行CABG的患者使用了桥灌。　　2结果　　CPB时间为64～212min，升主动脉阻断时间为39～176min，61例患者在开放升主动脉后心脏能自动复跳，自动复跳率85.9%，其余患者经电击除颤后复跳

5、，所有患者均常规植入起搏导线。69例患者顺利脱离CPB，余3例患者因左心功能差停机困难，后在使用主动脉球囊反搏辅助下脱离CPB。患者无手术死亡，术后早期死亡5例，其中4例死于多脏器功能衰竭，余1例死于恶性心律失常。　　3讨论　　老年瓣膜病患者大多病程长、体质弱，且合并不同程度的高血压、糖尿病和肝、肾、肺、脑功能不全，手术风险相对较大。因此，术前对患者进行全面的评估及调整，术中采用良好的设备耗材、精细的CPB操作以及进行良好的脏器保护十分重要，直接关系到手术以及术后恢复顺利与否。　　3.1心肌保护高龄患者心功能差，心肌顺应性及血管弹性下降，特别是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性

6、病变和高血压的患者，在CPB前并行阶段容易低血压从而发生室颤。因此，CPB开始时要及时放置左心引流管，做好左心减压，防止左心室过度膨胀，在充分引流的基础上逐步适当提高动脉灌注流量。CPB开始前将预充液加热至37℃以及CPB开始后均匀缓慢的降温，可有效降低对心脏的刺激，减少上诉情况的发生率。对于左心功能严重减退的患者，特别是左室射血分数低于40%的患者，术前应该积极做好辅助装置的准备，目前首选主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoncounter-pulsation,IABP)，有助于围手术期心肌保护和帮助术后脱离CPB。术中升主动脉阻断后，选择4∶1含血停搏液(停搏

7、液内加入磷酸肌酸钠，浓度为10mmol/L),采用温血停搏液诱导心肌停搏，然后使用冷血停搏液灌注，灌注时适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。缩短停搏液灌注的间隔时间至每20min一次，以及多种灌注方式的结合使用可以使心肌细胞得到更好的保护。　　3.2脑保护心脏外科术后神经功能障碍主要有两大因素共同作用所致，一是由术中低灌注，二是栓塞。老年患者术前合并脑血管病变较多，脑的自动调节功能差，而且很多患者合并颈动脉狭窄，术中更容易导致低灌注[1]。本组患者术中采用了高流量灌注