急诊颅脑损伤623例躁动的处理分析

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1、急诊颅脑损伤623例躁动的处理分析【关键词】急诊;颅脑损伤;躁动;镇痛;镇静　　躁动是颅脑损伤患者中常见的症状,躁动可加重继发性脑损伤和引起意外伤害[1]，同时躁动也给护理、观察、监测、诊断、治疗等工作带来一系列的困难，特别是在急诊室，因为躁动无法完成颅脑损伤的重要检查(CT)但某些镇痛镇静药物可导致呼吸循环衰竭等严重并发症[2]，在急诊科如何处理患者的躁动是一个较棘手的问题。我们现总结了2007年6月至2009年9月623例颅脑损伤伴明显躁动患者的处理情况，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料623例急诊颅脑损伤伴明显躁动的患者,男427例,女196例;年龄

2、14～67岁,平均31.9岁;意识状态：昏睡213例，浅昏迷307例，中度昏迷103例。按格拉斯哥昏迷评分(GCS):12～14分(轻型)154例占24.7%，9～11分(中型)311例占49.9%，6～8分(重型)158例占25.4%。　　1.2明显躁动的患者入选标准及躁动控制标准明显躁动标准：排除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅(血、痰、异物堵塞气道)缺氧、血容量不足休克等其他原因后。无刺激时，具有反抗表现，需陪护或医护人员制动，不能转送及CT检查;躁动控制标准：无刺激时，安静、合作，基本不躁动，能转送及CT检查。　　1.3临床序贯处理方法(1)明显躁动的患者，常规先

3、用苯巴比妥100mg肌肉注射;(2)20min后，如患者仍然明显躁动，给予曲马多100mg肌肉注射;(3)20min后，如患者仍然明显躁动，且为非青少年(18岁以上)、血压稳定的患者，给予氟哌利多5mg肌肉注射。同时做好抗休克准备;(4)以上处理无效及不适合用氟哌利多的，则用咪唑安定5mg静推(速度不快于1mg/min)。同时做好急救气管插管和机械通气的准备。　　1.4出现呼吸、循环功能不全的判断标准呼吸功能不全：用药后10min内出现呼吸频率和/或幅度下降，血氧饱和度下降幅度达5%(且在95%以下)，认为有呼吸功能不全。循环功能不全：用药后10min内出现休克血压，

4、应认为有循环功能不全。　　2结果　　2.1临床序贯处理效果623例患者使用苯巴比妥，躁动能控制的167例(占26.8%);456需用曲马多才能控制的245例(占39.3%);211例中10例不适合用氟哌利多，201例肌肉注射氟哌利多，179例能控制(占28.8%);22例仍躁动患者及10例不适合用氟哌利多患者，需用咪唑安定者32例(占5.1%)。　　2.2出现呼吸、循环系统功能不全出现呼吸系统功能不全的共8例，循环系统功能不全的共14例，(其中曲马多4例，氟哌利多5例，咪唑安定5例)其中用氟哌利多后有2例，咪唑安定6例出现呼吸功能不全。　　3讨论　　如何处理急诊颅脑损

5、伤患者的躁动，我们认为首先要详细的询问病史和体格检查，排除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅(血、痰、异物堵塞气道)缺氧、血容量不足休克等其他原因。排除上述原因后，颅脑损伤患者躁动不安,目前认为[3]主要原因有两种:一种是疼痛和颅内高压[4]，颅脑损伤患者，头部伤口、颅骨骨折、硬脑膜血管损伤、肢体骨折、胸腹等外伤及颅内压力变化对硬膜的刺激，疼痛刺激的存在是必然的。由于患者意识处于昏睡或昏迷状态下,疼痛刺激反应则表现为躁动不安、肌张力增高等;另一种是脑损伤后急性精神障碍。患者脑额、颞、顶叶挫伤后昏迷或昏睡亦可演变为外伤性谵妄,出现易激惹、抵抗、不合作等混乱性兴奋状态即外伤性急

6、性精神障碍[5]。　　对于明显躁动的患者，在解除尿潴留、体位不适、呼吸道不畅、血容量不足，以及降低颅内压力以后，我们还积极采用镇痛镇静治疗。根据不同药物的药理特点，我们依次采用苯巴比妥、曲马多、氟哌利多、咪唑安定的临床序贯处理方法。　　苯巴比妥主要通过抑制脑干网状结构上行激活系统的传导功能，从而减弱传入冲动对大脑皮质的影响，有利于皮层抑制过程的扩散，静注15min起效。具有镇静、催眠和抗精神障碍的作用，还具有抗厥作用，相对副作用轻，是神经外科的常用药，我们将其作为首选用药。其作用较弱，只有26.8%的患者达到效果。用药后无一例出现严重呼吸、循环功能不全，我们的结果也证

7、实其安全性较高。　　曲马多是一种合成的非吗啡类中枢性镇痛药,属于部分阿片受体激动药，口服后10～20min内起效。曲马多镇痛有双重作用,既作用于中枢阿片受体,又抑制突触前膜对5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取，影响痛觉传递而产生中重度镇痛效果。由于其阿片样作用微弱,故阿片类不良反应发生率低。治疗剂量的曲马多不抑制呼吸,对呼吸频率、潮气量、动脉血CO2分压均无影响,大剂量时可引起呼吸频率减慢,但程度较轻;对心血管系统基本无影响;只有嗜睡、眩晕、镇静等不良反应[6]。对于苯巴比妥无效的患者，我们加用曲马多镇痛后，有39.3%的患者达到效果。不过有4例出现循环