儿童髁上骨折两种手术入路疗效观察

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1、儿童髁上骨折两种手术入路疗效观察　　　　　　　　我院自1995～2008年因手法复位不理想病人不接受二期截骨矫形术、要求手术、缺C臂透视不能进行闭合穿针术等原因共开放手术治疗4～11岁儿童肱骨髁上骨折病人238例，2002年以前多用后正中入路，术后石膏外固定3~4周拔针功能锻炼。以后多采用外侧入路，改为石膏外固定3周拔针锻炼，前后总计后侧组105例，外侧组133例，其中212例获得随访，现报告如下。　　　　1资料与方法　　　　1.1病例资料：本组共212例，男131例，女81例;年龄4～11岁。骨折类型:伸直型169例，屈曲型43例;尺偏型124例，桡偏型88例。合并伤:尺神经损伤2例，开放

2、骨折桡神经损伤3例。致伤原因:摔伤182例，其他伤30例。开放性骨折6例。　　1.2治疗方法的选择：①后正中组：做鹰嘴尖到上臂下端后侧纵切口，游离尺神经橡皮条保护，舌型瓣切开或正中劈开肱三头肌，切开骨膜并剥离，显露骨折端并处理，复位屈肘从内、外髁斜向交叉克氏针固定，缝合。配以石膏单拖外固定，3~4周后复查去石膏拔针，肘关节锻炼。②后外侧手术组：做肘关节后外侧切口，从桡侧腕伸肌、肱桡肌与肱三头肌外侧头间隙进入，显露外髁及近断端肱骨干，骨膜下前后剥开，显露骨折断端，复位屈肘，从外侧或双侧交叉克氏针固定，缝合。石膏单拖固定三周复查拔针，功能锻炼。　　　　2结果　　　　疗效标准:优:肘关节屈伸功能正

3、常，携带角正常;良:肘关节屈伸活动度受限10°以内，携带角减少或肘内翻5°以内;可:肘关节屈伸活动度受限30°以内，肘内翻6°～12°;差:肘关节屈伸活动度受限30°以上，肘内翻13°以上。　　后正中入路组全部骨性愈合，术后X线表现满意，无明显肘内翻，3例提携角消失，2例尺神经医源性损伤，后不同程度恢复，其中合并皮肤及针眼感染4例，共6个钉孔。经创面换药后皮肤愈合。不同程度肘关节僵硬占近88%，经艰苦功能锻炼恢复不理想。优23例，良27例，可41例，差14例。　　外侧组均全部骨性愈合，X线有5例侧位示远端有5～10°的旋转，无明显肘内翻，4例提携角变小或消失，3例开放骨折合并挠神经损伤，皮肤

4、及针眼感染6例，共7个针孔。肘关节活动基本满意，拔针后经轻松锻炼恢复理想。优70例，良55例，可8例。　　3讨论　　　　3.1不同类型的儿童肱骨髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对任何一例患者都应根据其骨折分型表现、软组织情况综合评估，选择最佳方法;不能过分追求百分之百复位而手术;当必须经手术治疗时，选择切口力求达到易于显露，便于操作，组织牵拉少，尽可能减轻手术引起的软组织反应。　　3.2不得以选择手术就要考虑多选外侧切口，肘内翻和关节僵硬是最多见的合并症，影响关节功能最可怕的是关节僵硬，后入路手术中优点是显露清楚，直视下对位理想，但切断了肱三头肌肌腱，损伤了肘后肌腱滑囊及肘后脂肪，骨折愈

5、合后肌腱、骨折端及关节囊广泛粘连，限制了伸肌腱滑动造成伸肘功能障碍，加重了关节内粘连及挛缩。骨折时关节囊已部分损伤，手术又损伤了部分关节囊，术后关节内渗血和制动致使关节囊粘连和挛缩，鹰嘴窝内疤痕充填，严重影响肘关节活动。另外游离尺神经有医源性损伤和手术时间延长等弊端。　　3.4对于不完全性神经损伤者，手术恢复骨骼的连续性后，造成神经压迫的因素得以解除，神经功能多能完全恢复，术中无需对损伤神经进行常规探查。对于完全性神经损伤者，应手术探查，进行神经外膜、束膜松解或神经重建手术。　　3.5另一最常见的并发症——肘内翻。两手术组术后未见明显肘内翻发生，仅有的变化是提携角变小或消失，未形成明显外观畸

6、形和功能影响。肘内翻发生原因主要有骨折端远侧内翻尺偏成角移位、创伤影响肱骨下端尺侧的骨骺发育、（其创伤原因有骨折本身、反复多次手法复位加重、肘内侧切开复位，骨膜剥离较多，造成内侧骨骺血供减少，骨骺生长不平衡而引起肘内翻或肘外翻）骨折片旋转滑脱后内髁不能支撑，而外髁仍支撑住，造成肘三角向内倾斜而发生肘内翻畸形。Smith认为远端骨片的内侧倾斜是引起携带角度变化的主要原因。骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要原因，而内侧骨质压缩嵌插、骨折端外侧分开和骨折远端的内旋转是骨折远端内倾的主要原因。　　3.6肱骨髁上骨折无论移位多么明显，仍然是关节外骨折，切开复位极有可能带来关节内的损伤，甚至会影响关节

7、活动范围。相反，不如接受手法整复获得的功能位置，即使遗留肘内翻畸形，可待日后行髁上截骨术来矫正。后期做截骨术可以纠正旋转，而这种手术是比较容易做的，关节周围不需作广泛的剥离，这就避免发生关节囊收缩或关节周围骨化，因此对关节功能的影响更小。当然，有条件的话，目前公认的较好方法是C臂透视下行闭合复位，经皮穿针固定术，创伤小，复位固定满意，术后取得最理想的关节功能恢复。