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时间:2018-05-05
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1、应用吻合指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损作者:杨锦 杨晓东 刘扬武 刘刚义 陈逸民 付尚俊【关键词】神经 手指指端缺损是临床常见的损伤,应尽可能保留患指的长度,最大限度恢复其感觉功能及外形。2005年5月至2006年6月,本院应用吻合指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损25例27指,取得满意的效果。报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料:本组25例27指,男17例,女8例;年龄17~46岁,平均年龄为27岁。受伤指别:示指9个,中指11个,环指7个,其中合并示中指损伤2例。致伤原因:电锯伤14例,机械压砸伤6例,动物咬伤1例,切纸机切伤4例。缺损
2、范围(1.2~1.5)cm×(1.5~2.0)cm。1.2 手术方法:1.2.1 皮瓣的设计:选用指动脉走行线为轴线设计皮瓣,示、中指宜在尺侧,环、小指则宜在桡侧,皮瓣近端以指蹼为限。血管蒂远端游离不超过远节指间关节,宽度不超过指背及指掌侧正中线,蒂部切口为齿状。根据受损面积和形状,于指根部侧方切取较创面大2mm的皮瓣[1],轴血管一般在皮瓣中轴偏掌侧,皮瓣旋转点位于掌侧创缘以近1.5~1.8cm处[2]。1.2.2 手术步骤:臂丛麻醉下,创面按常规彻底清创。在不驱血上止血带下按皮瓣设计,于指掌侧基部作切口至屈指肌腱腱鞘浅层,向背侧掀起皮瓣,即见指神经及指固有动脉动脉包
3、含在皮瓣内。再切开指背侧皮瓣切口至伸指肌腱腱衣表层侧掀起皮瓣,切开蒂部皮肤并延至指端创面,分离至血管神经束表面。在指根部,指神经发出一背侧分支,该分支解剖恒定,支配同侧中、远节背侧皮肤。手指近节指背侧皮肤由指背神经支配[3],在显微镜下,将指神经分离出,留于供区,以干支分离出指背神经并切断,含在皮瓣内的两断端予以标记。在皮瓣近端结扎切断指固有动脉,提起皮瓣向远端蒂部游离,注意指固有动脉不要剥离太干净,尽量带些软组织在血管蒂上,以保证皮瓣的血液回流,切断指动脉分支,并结扎动脉分支,在分离中要保留好远侧指间关节的动脉弓。将指动脉逆行岛状皮瓣覆盖至指端或指腹创面,注意隧道内的
4、血管蒂不要以180°角反折旋转及受压,一般逆转角度在160°左右,隧道尽量宽一些,以免影响皮瓣血供。以10/0无创缝线吻合皮瓣所含的指背神经与受区指神经断端。供区外露的指神经,将其埋于有血供软组织下,于上臂内侧取全厚皮片覆盖,避免植皮直接盖于神经上,并以打包加压固定。1.2.3 术后处理:术后常规应用抗生素及抗凝等药物。植皮打包区10天拆包,短臂石膏托固定2周后,开始功能锻炼。2 结果 本组25例27指皮瓣全部成活。其中4例出现静脉危像,皮瓣红紫、肿胀,出现张力性水泡,拆除蒂部缝线及皮瓣部分缝线后,皮瓣成活,但伤口延期愈合,其它23指伤口甲级愈合。术后随访5~12个月
5、,伤指的指端外形满意,指腹饱满而不臃肿,质地柔软,有排汗功能。依据国际手外科联合学会的周围神经损伤临床疗效的评定的方法[4]:感觉恢复S5为16指,S4为6指,S3为5指;皮瓣两点辨别觉:正常为16指,减退为11指,极差无。供区植皮全部成活。4例皮瓣移植后出现不同程度的血管危象者,随诊中见皮瓣质地稍硬。3 讨论3.1 修复指端缺损的原则:①尽量保持手指的长度;②修复后的指腹要有良好的感觉,特别是拇指和示指;③需要有饱满指腹和外形。3.2 皮瓣的优点:本皮瓣的优点是最大限度的保留患指的长度,且皮瓣质地柔软,耐磨,厚薄适中,指腹饱满,肤色与受区相似,术后指端皮肤本位感觉恢复
6、良好,手指功能及外观满意,是修复手指指端创面的理想皮瓣。克服了以往的交叉皮瓣、交臂皮瓣、鱼际皮瓣及胸、腹部皮瓣等需长时间强迫姿势固定、二次手术断蒂、关节僵硬、疗程长、皮瓣无感觉等缺点。保留指固有神经,术后对供指感觉无影响,皮瓣血管神经位置恒定、表浅,易于分离切取,操作简便,风险小,一次手术,无需吻合指动脉,成活率高。供区隐蔽,对手指外观无明显影响。3.3 手术注意事项:①应无创操作,锐性分离皮瓣,保护指动脉周围皮下组织与皮瓣连在一起,可将皮肤与皮下软组织以3/0丝线缝合2~3针,以防止皮瓣与指动脉分离影响皮瓣血运;②隧道处皮肤应切开,并向两侧掀起皮肤,增加隧道的宽度,可
7、切除隧道处部分软组织,以增加隧道容量,血管蒂要够长,防止牵引受压或卷曲,隧道内的血管蒂不能以180°角反折旋转,以免受压影响血运;③游离指掌侧固有神经主干时,应紧贴神经干锐行分离,尽量保留指动脉周围的疏松结缔组织及指动脉到皮瓣的分支,以免损伤与动脉伴行的回流静脉,以防皮瓣,静脉回流障碍出现静脉危象,本组4例出现静脉危像原因与此有关;④切取皮瓣时必须妥善保护指掌侧固有神经背侧支,在指根部暴露血管神经束时,小心寻找掌侧固有神经背侧支,并沿该分支向远侧分离,确认其进入皮瓣后再切取皮瓣[5]。3.4 皮瓣静脉回流障碍的原因:逆行指动脉岛状皮瓣主要
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