应用吻合指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损.doc

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1、应用吻合指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损作者：杨锦　杨晓东　刘扬武　刘刚义　陈逸民　付尚俊【关键词】神经　　手指指端缺损是临床常见的损伤，应尽可能保留患指的长度，最大限度恢复其感觉功能及外形。2005年5月至2006年6月，本院应用吻合指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损25例27指，取得满意的效果。报道如下。1　资料与方法1．1　一般资料：本组25例27指，男17例，女8例；年龄17～46岁，平均年龄为27岁。受伤指别：示指9个，中指11个，环指7个，其中合并示中指损伤2例。致伤原因：电锯伤14例，机械压砸伤6例，动物咬伤

2、1例，切纸机切伤4例。缺损范围（1.2～1.5）cm×（1.5～2.0）cm。1．2　手术方法：1．2．1　皮瓣的设计：选用指动脉走行线为轴线设计皮瓣，示、中指宜在尺侧，环、小指则宜在桡侧，皮瓣近端以指蹼为限。血管蒂远端游离不超过远节指间关节，宽度不超过指背及指掌侧正中线，蒂部切口为齿状。根据受损面积和形状，于指根部侧方切取较创面大2mm的皮瓣[１]，轴血管一般在皮瓣中轴偏掌侧，皮瓣旋转点位于掌侧创缘以近1.5～1.8cm处[２]。1.2.2　手术步骤：臂丛麻醉下,创面按常规彻底清创。在不驱血上止血带下按皮瓣设计，于指掌侧基部作切口至屈指肌腱腱

3、鞘浅层，向背侧掀起皮瓣，即见指神经及指固有动脉动脉包含在皮瓣内。再切开指背侧皮瓣切口至伸指肌腱腱衣表层侧掀起皮瓣，切开蒂部皮肤并延至指端创面，分离至血管神经束表面。在指根部，指神经发出一背侧分支，该分支解剖恒定，支配同侧中、远节背侧皮肤。手指近节指背侧皮肤由指背神经支配[３]，在显微镜下，将指神经分离出，留于供区，以干支分离出指背神经并切断，含在皮瓣内的两断端予以标记。在皮瓣近端结扎切断指固有动脉，提起皮瓣向远端蒂部游离，注意指固有动脉不要剥离太干净，尽量带些软组织在血管蒂上，以保证皮瓣的血液回流，切断指动脉分支，并结扎动脉分支，在分离中要保留

4、好远侧指间关节的动脉弓。将指动脉逆行岛状皮瓣覆盖至指端或指腹创面，注意隧道内的血管蒂不要以180°角反折旋转及受压，一般逆转角度在160°3左右，隧道尽量宽一些，以免影响皮瓣血供。以10/0无创缝线吻合皮瓣所含的指背神经与受区指神经断端。供区外露的指神经，将其埋于有血供软组织下，于上臂内侧取全厚皮片覆盖，避免植皮直接盖于神经上，并以打包加压固定。1.2.3　术后处理：术后常规应用抗生素及抗凝等药物。植皮打包区10天拆包，短臂石膏托固定2周后，开始功能锻炼。2　结果　　本组25例27指皮瓣全部成活。其中4例出现静脉危像，皮瓣红紫、肿胀，出现张力性

5、水泡，拆除蒂部缝线及皮瓣部分缝线后，皮瓣成活，但伤口延期愈合，其它23指伤口甲级愈合。术后随访5～12个月,伤指的指端外形满意,指腹饱满而不臃肿,质地柔软,有排汗功能。依据国际手外科联合学会的周围神经损伤临床疗效的评定的方法[４]：感觉恢复S5为16指，S4为6指，S3为5指；皮瓣两点辨别觉：正常为16指，减退为11指，极差无。供区植皮全部成活。4例皮瓣移植后出现不同程度的血管危象者，随诊中见皮瓣质地稍硬。3　讨论3.1　修复指端缺损的原则：①尽量保持手指的长度；②修复后的指腹要有良好的感觉，特别是拇指和示指；③需要有饱满指腹和外形。3.2　皮

6、瓣的优点：本皮瓣的优点是最大限度的保留患指的长度，且皮瓣质地柔软，耐磨，厚薄适中，指腹饱满，肤色与受区相似，术后指端皮肤本位感觉恢复良好，手指功能及外观满意，是修复手指指端创面的理想皮瓣。克服了以往的交叉皮瓣、交臂皮瓣、鱼际皮瓣及胸、腹部皮瓣等需长时间强迫姿势固定、二次手术断蒂、关节僵硬、疗程长、皮瓣无感觉等缺点。保留指固有神经，术后对供指感觉无影响，皮瓣血管神经位置恒定、表浅，易于分离切取，操作简便，风险小，一次手术，无需吻合指动脉，成活率高。供区隐蔽，对手指外观无明显影响。3.3　手术注意事项：①应无创操作，锐性分离皮瓣，保护指动脉周围皮下

7、组织与皮瓣连在一起，可将皮肤与皮下软组织以3/0丝线缝合2～3针，以防止皮瓣与指动脉分离影响皮瓣血运；②隧道处皮肤应切开，并向两侧掀起皮肤，增加隧道的宽度，可切除隧道处部分软组织，以增加隧道容量，血管蒂要够长，防止牵引受压或卷曲，隧道内的血管蒂不能以180°角反折旋转，以免受压影响血运；③游离指掌侧固有神经主干时，应紧贴神经干锐行分离，尽量保留指动脉周围的疏松结缔组织及指动脉到皮瓣的分支，以免损伤与动脉伴行的回流静脉，以防皮瓣，静脉回流障碍出现静脉危象，本组4例出现静脉危像原因与此有关；④切取皮瓣时必须妥善保护指掌侧固有神经背侧支，在指根部暴露

8、血管神经束时，小心寻找掌侧固有神经背侧支，并沿该分支向远侧分离，确认其进入皮瓣后再切取皮瓣[５]。33.4　皮瓣静脉回流障碍的原因：逆行指动脉岛状皮瓣