直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望

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1、直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望作者：乔峰妮杨向东曹暂剑龚文敬【关键词】直肠前突症直肠前突症是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝,是造成女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突症具有普遍性。张东铭指出无症状或轻度、中度RC实际上是一种解剖学变异，或排便时短暂的动力性扩张，不能认为是一种病理现象；有症状的或重度RC也不是一种独立疾病，而是盆底松弛综合征的一种表现［1］。但是当粪便陷入向阴道膨出的直肠前壁内时，临床上即可表现出排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴坠胀疼痛，便

2、不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，甚至部分患者出现黏液血便及性交困难或疼痛等一系列症状，此时治疗往往很棘手，尤其是经排粪造影明确诊断后，RC在16～30mm(中度)和30cm以上(重度)时，一般的非手术治疗效果往往很不理想，常常需要手术治疗。目前，直肠前突症的手术治疗方法较多，分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。本文对近年来治疗直肠前突症的各种手术方法及手术治疗过程中存在的问题综述如下。1经直肠入路手术修补采用直肠修补术有以下优点:

3、①手术方法简便，易于操作；②可用局麻完成手术③可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；④更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。但其缺点是不能同时纠正膀胱突出或阴道后疝等，易并发肠管狭窄、直肠阴道瘘、直肠黏膜脱垂，远期治愈率低。1.1硬化剂注射法将硬化剂(一般为1∶1消痔灵注射液)于黏膜下注射到直肠阴道隔之间，使直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维及其周围支撑组织无菌性炎症时互相粘连，逐渐纤维化，可将松驰黏膜借纤维组织重新固定于肌壁上。此术式一般适用于轻中度直肠前突。唐学贵等［2］采

4、用此法治疗116例，结果痊愈48例，显效56例，有效10例，总有效率为98%。象德志等［3］采用消痔灵注射术治疗32例，排便情况较术前明显改善，症状消失19例；明显改善10例；有所改善3例。总有效率100%。而且排粪造影结果显示治疗前后直肠前突深度比较差异有显著意义（P<0.01）。1.2闭合式修补法1.2.1BLOCK法Block于1986年首创此法。根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水

5、平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。此法适用于较小的直肠前突。庄在信［4］改良此法(术后加消痔灵黏膜下及周围注射和肛管前正中切开)治疗直肠前突53例，一年后47例复诊，痊愈36例，好转10例，复发1例，总有效率97.9%。徐永强等［5］采用改良的BLOCK术式（即通过平行排列柱状结构和在直肠前壁形成三个平行排列柱状结构）并在两两间行1∶1消痔灵潜行注射，配合内括约肌潜行切断。治疗21例，结果痊愈18例，显效3例。随访2年以上,无复发。1.2.2S

6、ULTVAN法在直肠前突黏膜部，用2-0号铬制肠线行“烟卷式”(一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针)间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻者。Sultivan治疗151例，随访1.5年，有效率79.5％。1.2.3胶圈套扎法用套扎器在齿线上2cm处松弛凹陷的直肠前壁薄弱区黏膜横行套扎3～5处，纵形套扎3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使套所部位呈高约7cm的等腰三角形。此法手术简单，但有一定复发率。曹长龙［6］用此治疗单纯直肠前突31例，治愈2

7、0例，好转4例，总有效率达93.5%。李永奇等［7］采用胶圈套扎法加后位深度扩肛法治疗直肠前突96例，症状完全消失83例，有效13例。1.2.4闭式荷包缝合术距前突病环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行2次“8”字缝合以加固。此法损伤小，手术简单。集宁等［8］采用此法，在基础上再用1∶1消痔灵注射液注射于荷包缝合区2～3mL。伴内痔者行消痔灵注射；伴外痔者切除之；伴肛裂者

8、行内括约肌部分离断术；伴直肠内套叠者行复位固定术。结果治疗45例，总有效率达96.6%。丁克等［9］采用此法治疗本病30例，痊愈24例,好转5例,无效1例。1.2.5点状结扎法将直肠前壁黏膜及其下层和肌层牵起拉紧，在齿线至耻骨联合处区间纵行点状结扎牵起组织，以阻断直肠前突组织血供(结扎线平面呈正三角形)。巴雅尔［10］采用三联法即直肠黏膜排列点状结扎、注射消庤灵加固肠壁、肛门侧切离断内括约肌治疗16例患者，术后1周直肠指诊直肠下端囊袋消失，排便困难消除，无一例出现肛门失禁。1.2.