微创全髋关节置换术的研究进展

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1、微创全髋关节置换术的研究进展【关键词】微创　　从40多年前被骨科医生正式采用以来，全髋关节置换术(THA)已经成为骨科开展的最多和最成功的手术之一。在这期间，植入假体的设计，生物材料改良等方面得到了很大发展，但是在手术方式上的进展却非常缓慢［1,2］。直到最近几年，随着微创技术在腹腔镜、关节内镜等方面的广泛运用，微创全髋关节置换术这个概念被正式提出并重视起来，并很快成为全髋关节置换最新技术的代表之一，微创全髋关节置换术的定义也逐渐形成［1～４］。微创全髋关节置换是在一个或者两个小于10cm甚至更

2、短的切口内完成常规全髋关节置换手术效果的前提下，减少手术对周围组织的创伤和对病人生理功能的干扰，缩短康复时间。微创技术是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种外科技术。目前该技术已经发展为关节置换中热门的研究方向。促进这个技术发展的因素是多方面的，包括术中损伤小、出血少、康复快、疼痛轻、瘢痕小、住院时间缩短以及费用节省等。外科医生必须研究探索并且用科学的方法加以验证新的技术。同时，新的外科技术对外科医生的手术技巧提出了新的挑战［5,6］。　　1手术适应证　　关于这个问题目前还存有争议

3、。Bostrom，Mathiasr［7］认为合适的候选人应该是体型偏瘦，体重指数(BMI)低于28（kg／m２）的患者，而肌肉太强壮、解剖明显异常的初次全髋关节置换或者是全髋关节翻修的不建议做此手术。此外，他强调手术成功不光是要有一个合适的候选病人，医生对技术掌握的熟练程度也是同等的重要，并还推荐用硬膜外低血压性的麻醉以减少术中出血。DuithPeterson入路的远侧部切开皮肤，分开阔筋膜张肌及肌肉间隙进入即可暴露髋关节囊的前部。atta就建议在运用扩髓钻和假体定位时常规X透视辅助。而Kegg

4、i和Kennon认为X透视是不必要的，他们用1个、2个、或者3个前方小切口入路成功进行了数千例髋关节置换，其中包括利用远侧小入口(第3切口)经皮置入髋臼锉进行髋臼打磨和植入假体组件的大量肥胖病人的病例(最重达20412kg)［5］。　　改良的前方入路不损伤外展肌，双侧髋关节置换可同台进行而不需要变换体位，切口小，减少了软组织的创伤，髋臼的视野暴露非常清楚，术后的康复速度较传统手术有明显提高［1,5］。根据Kennon的经验报道，肥胖、髋关节翻修术并不是绝对的禁忌证。　　22改良的后外侧入路　　这

5、是一种类似于传统后外侧切口的手术方式，是对传统后外侧切口方法的一种改良。手术体位取侧卧位，Dorr，Bostrom，Mathias等［7］推荐采用后外侧的直切口，皮肤切口也可越过大转子成一轻度曲线，术中通过专制的拉钩协助暴露切口及术中操作，要避免过多出血妨碍手术视野的暴露和植入假体时的定位，也要注意尽量避免过度牵拉外展肌。Bostrom，Mathias还建议使用特制的拉钩协助暴露髋臼，以保留外旋肌群，手术中不需要横断梨状肌肌腱。股骨端的处理比较方便，一般只需在股骨颈下方置入多齿拉钩加以协助就可以

6、获得好的操作视野，在切口暴露较好时扩髓钻可以直接按传统方法使用，当然也需要助手协助患者体位的配合。　　该手术保留了臀中肌及屈髋肌群，术中的创伤小，出血少，术后功能恢复快，住院时间缩短，术中及术后的并发症少，股骨处理方便，假体定位准。再加上由于是传统的后外侧手术的改良，所以手术医生很容易学习掌握［7］。　　23前后方双切口入路　　这里的双切口要跟前方入路的双切口区别开来，Berger［10］首创了这种双切口全髋关节置换术。该手术采用完整的前路手术小切口，长约4～6cm，浅层利用阔张肌筋膜和缝匠肌之

7、间的间隙，深层利用阔张肌筋膜和股直肌之间的间隙。这种前入路是SmithPeterson入路的改良，术前可借助X透视来确定切口的起点，主要用来处理髋臼侧。后方小切口是一个单独的切口，一般只需要15～20cm长。取自大转子与髂嵴间的股骨干连线上，利用臀大肌和臀中肌的间隙进入至关节囊后外侧。切口位置与股骨髓内钉固定的切口类似，用以植入股骨柄。在打磨和髋臼或股骨假体放置过程中随时用C臂X光机进行辅助定位［8］。　　该手术方式，不需切断臀中肌和外旋肌群，手术从肌肉间隙进入，不损伤肌肉，组织损伤小，能保留关

8、节囊，但术中需经常用X光透视定位。DuL(90～1310mL)，标准切口平均是3658mL(100～1100mL)。其他诸如疼痛，假体位置，住院时间，功能康复方面没有发现明显的差异。　　Chimento等［13］研究了52例经后外侧入路的THA，其中24例采用的是8cm的切口，28例采用的是15cm的切口。结果显示微创切口平均失血量是378mL，而标准切口是504mL，并且前者比后者更快的恢复至正常步态，术后的X线片结果采用Barrack技术评价93％为A或者B。Nakamurat［14］的研究