胸膜间皮瘤病理学诊断研究进展

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1、胸膜间皮瘤病理学诊断研究进展关键词：胸膜间皮瘤病理学诊断　　胸膜间皮瘤是一种少见肿瘤，但近年其发病率有逐年增加趋势。由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态多种多样，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其它梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年由于对胸膜间皮瘤认识水平的提高和电镜、免疫组化技术的应用，使胸膜间皮瘤的诊断水平有了很大提高。　　1光镜检查　　由于间皮瘤细胞形态的多样性，光镜下恶性间皮瘤组织学分型尚不统一。世界卫生组织曾将弥漫性恶性间皮瘤（dMM）分为上皮型、肉瘤型和混合型。adams等〔1〕根据胸膜dMM尸检材料将该瘤

2、分为上皮样型、腺管乳头状型、肉瘤样型、粘液样型、硬纤维瘤样型及混合型。并提出在弥漫性胸膜肿瘤中，如发现肿瘤细胞产生胶原物质就可确定其为dMM。否则，就应存在胞浆内微小空泡和均匀的轻到中度核／浆比。于国等〔2〕根据瘤细胞排列方式、瘤细胞分化不同及一种瘤细胞成分至少占50％以上将该瘤分为11种类型：腺管样型、腺管乳头状型、未分化型、纤维母细胞型、印戒样细胞型、粘液样型、肌纤维母细胞型、淋巴组织细胞样型、血管母细胞型、小细胞型及混合细胞型。并认为以下几点有助于从光镜方面诊断此瘤：①结合该瘤发生的特殊部位；②寻找肿瘤双向分化，尤其当怀疑此瘤时应多取材制片观察；③瘤细胞

3、移行过渡现象；④多种不同类型瘤细胞混合存在；⑤临床表现危重，但瘤细胞核分裂象较少见。　　2　电镜检查　　瘤细胞表面及瘤细胞内腔面有细长的蓬发样微绒毛，胞浆内丰富的张力微丝及糖原颗粒，有双层或断续的基底膜，瘤细胞间有较多的桥粒为dMM的超微结构特征〔3〕。并将微绒毛、中间丝和细胞浆内新腔称为间皮瘤三联征。而腺癌微绒毛粗而短，胞浆内有分泌颗粒，细胞外腺腔形成为腺癌特征。于国等〔4〕研究发现dMM平均微绒毛长宽比值均＞11，而胸膜转移性肺腺癌平均毛绒长宽比值均＜5，提出平均微绒毛长宽比值可作为dMM与腺癌鉴别的一个指标。胸膜dMM和胸膜转移性腺癌之间桥粒平均长度差异

4、不明显，但胸膜dMM均有不同数量桥粒长度超过1.5μm，而胸膜转移性肺腺癌均无1例桥粒长度大于1.5μm。因此，应用超微结构测量最大桥粒长度对胸膜dMM诊断及与胸膜转移性腺癌的鉴别诊断亦有一定价值。　　3　组织化学检查　　dMM分泌透明质酸，可被奥辛蓝或胶质铁染色。预先用透明质酸酶处理后呈阴性反应。而少部分腺癌亦可呈阳性反应，但用透明质酸酶处理后仍阳性。肺腺癌分泌中性粘蛋白，pAS-D染色阳性。而dMM因含大量糖原，pAS染色可阳性，但预先用淀粉酶处理后阴性。故组织化学染色在dMM与肺腺癌鉴别诊断中有一定帮助。但透明质酸为水溶性，在标本固定、染色过程中易丢失。

5、而50％以上肺腺癌不产生中性粘蛋白。故组织化学染色假阴性率高，将逐渐被免疫组化取代。　　4　免疫组织化学检查　　免疫组织化学检查是dMM鉴别诊断中最常用的辅助诊断方法。但目前尚没有哪一种抗体对间皮瘤或腺癌是完全特异性的，大多数常用抗体仅对腺癌有反应。间皮瘤的诊断是建立在阴性反应的基础上。常联合应用几种抗体来降低假阴性率。而近年出现的间皮相关抗原，或特异性低，或敏感性差，或仅适用于冰冻切片，故未能广泛应用。免疫组化常用于以下方面：　　4.1　恶性上皮型间皮瘤与腺癌的鉴别　brobomodulin和calretinin的敏感性和特异性较上述抗体低。但和上述抗体联合

6、应用有助于间皮瘤的诊断。　　4.2　恶性上皮型间皮瘤和腺癌与反应性间皮增生鉴别　良恶性间皮细胞的鉴别诊断是病理诊断中的一个难点。eMA和p53〔8〕在良恶性间皮细胞鉴别诊断中具有一定价值。ontag等〔11〕研究发现30例肉瘤样型和混合型间皮瘤的肉瘤样区均对aE1／aE3有反应，而10种组织类型的39种梭形细胞肿瘤和肿瘤样过程均阴性，仅少数梭形细胞肿瘤如滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、肉瘤样癌、癌肉瘤偶尔阳性。间皮相关抗原（hBME-1，thrombo-modulin、calretinin）在肉瘤样间皮瘤中阴性，在肉瘤样间皮瘤的鉴别诊断中无价值〔10〕。　　5　核仁组成

7、区嗜银蛋白（agNOR）检查　　agNOR反映了细胞核的增殖活性。近年研究认为ag-NOR的不同特征（数目、大小、分布）在良恶性病变的鉴别诊断中具有一定价值。吴霞等〔12〕研究发现恶性间皮瘤与反应性增生间皮二者主要区别为：①恶性间皮瘤agNOR颗粒总平均值为4.26±1.28，反应性增生间皮细胞为1.28±0.38；②恶性间皮瘤细胞核内含1～2个颗粒，平均值为4.42±1.20，2.38±0.38；反应性增生间皮细胞分别为1.28±0.31，1.7±0.48；③恶性间皮瘤细胞核内agNOR颗粒直径≥2.6μm，占84.33％，反应性增生间皮只占0.48％。这三

8、项指标可作为鉴别恶性间皮瘤与反应性增生