早期乳腺癌保乳手术探讨

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1、早期乳腺癌保乳手术探讨作者：黄海林，王强，王为民，何远翔【摘要】目的探讨早期乳腺癌保乳手术加放疗的治疗效果。方法分析我院1999年1月～2005年10月76例保乳术后加放疗的乳腺癌病人的临床资料。结果76例患者3年、5年生存率分别为98.6％、95%，局部复发率分别为5.6％、7.1％，与3讨论3.1乳腺癌保乳手术的理论依据乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15%［6,7］。我国近年来其发病率有明显的上升趋势。目前乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位［8］。

2、乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术以及保乳手术等术式的变更轮回。局部切除乳腺癌效果很差，肿瘤很快复发。19世纪末Halsted认为乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。1882年他创立了Halsted乳腺癌根治术，即整块切除全部乳腺、胸大肌、胸小肌以及腋窝淋巴结，被誉为经典乳腺癌根治术，在半个多世纪里广泛应用，至20世纪40年代末，

3、人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴外，还有一个重要途径即内乳淋巴链，它由内乳淋巴结、锁骨上淋巴结以及纵隔淋巴结组成，而Halsted手术没有清扫这些淋巴结，因此有学者提出清扫内乳淋巴结的扩大根治术概念。Margottini（1949年）和Urbar（1951年）分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术，虽然在欧美煊赫一时，但由于该手术死亡率高，术后并发症多，犹如昙花一现，很快在欧美销声匿迹。人们又逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有免疫作用，但不是癌细胞

4、滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。Patey在1948年就报道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治术。Auchin－closs在1963年又报道了保留胸大、小肌的另一种改良根治术，与根治术的疗效没有差异，但前者的手术后形体效果和上肢功能好得多，目前在我国仍占主导地位。保乳手术是对Halsted学派的挑战，乳腺癌规范化保乳治疗是一次革命，是手术、放疗、辅助化疗、内分泌等多种疗法序贯应用的综合治疗。乳腺癌保乳手术最早始于1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。

5、1954年，Musta-kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗，在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果：其后欧美许多国家都进行了前瞻性随机对照试验研究。1995年英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）汇总资料显示：早期乳腺癌行保乳手术加放疗取得了与乳房切除手术同样的疗效［1］。近年来，由于影像学诊断设备的更新和技术的完善，早期癌所占比例不断增加，并且显示出年轻化的发病趋势。随着人们生活水平的普遍提高，对术后生活质量的要求，特别是对术后形体完整和美容愿望的不断加强；与此同时放

6、疗设备的改进和技术的普及，新的化疗药物的问世和优选方案的运用，以及内分泌治疗药物的参与；乳腺癌已成为实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一。在欧美国家保乳手术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式，Halsted手术已被摒弃。3.2前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫乳腺癌前哨淋巴结活检是近年来兴起的一项新技术［9］，以检测前哨淋巴结来了解腋窝淋巴结的状况，在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代腋窝淋巴结解剖，从而减少上肢淋巴水肿的发生率，提高病人的生活质量。保乳手术腋窝淋巴结清除多少个，有无转移，决定了术后治疗的力度。腋

7、窝淋巴结的数目个体之间会有差别，但平均要求在10个以上，如此反映腋窝淋巴结的状况才更准确。Axelssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后，结果切除淋巴结数目≥10个组与＜10个组，无论局部复发率还是远期生存率，前组均优于后组［10］。我们清扫腋窝淋巴结的范围是背阔肌前缘至胸小肌内侧缘，即Berg［11］腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ水平的全部淋巴结。病理科医生的配合是确定分期的重要保证，在切除标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查，为与脂肪球鉴别，需要时应将脂肪溶解。保乳治疗是乳腺癌治疗过程中的一

8、大发展，是治疗观念的一次转变。早期乳腺癌规范化的保乳治疗可以取得满意的局部控制率和远期生存率，目前在我国已逐渐为越来越多的人所接受，将会有一个广阔的发展空间。【参考