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1、早期乳腺癌保乳手术的相关问题【摘要】早期乳腺癌大样本多中心对照表明我国开展保乳治疗是可行的、有效的。文章就早期乳腺癌保乳手术的适应证、禁忌证,肿瘤切缘的安全性、腋窝淋巴结清扫范围及切口设计、术后综合治疗等作一分析。【关键词】乳腺肿瘤保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式。在中国,乳腺癌的保乳治疗仅在少数医院开展,保乳手术在我国究竟占多大比例亦无据可查。究其原因,首先是人们对乳腺癌的保乳治疗持怀疑态度,保乳手术能否取得与切除乳房手术同样的效果?根治乳腺癌保留乳房在中国是否可行?又由于医疗条件的限制,我国开展保乳手术的医院尚缺乏规范的治疗“模式”,疗
2、效差异较大。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院、卫生部北京医院、北京大学人民医院、中国人民解放军307医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、南京医科大学第一附属医院、中山医科大学肿瘤防治中心、第三军医大学第一附属医院、辽宁省肿瘤医院、浙江省肿瘤医院10家三甲医院共同承担了国家“十五”科技攻关课题——早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的前瞻性研究,始于2001年11月,进行了早期乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗的对照。分组是在符合保乳手术适应证的早期乳腺癌中进行的,非随机化,尊重患者的知情同意权。要求保留乳房的患者分在保乳治疗组,实施保乳手术;要求切除乳房的患者分
3、在切除乳房治疗组,实施改良根治术,两组的病例数自然形成。3年共完成保乳治疗872例,切除乳房治疗3589例,若加上不符合保乳手术适应证的病例,同期所有经手术治疗的乳腺癌为9726例。保乳治疗的872例占符合保乳手术适应证的乳腺癌病例的19.5%,占全部手术乳腺癌病例的9.0%。因随诊时间有限,对照结果初步显示:保乳治疗组复发9例(占1.0%),远处转移11例(占1.3%),死亡1例(占0.1%);切除乳房治疗组复发18例(占0.5%),远处转移49例(占1.4%),死亡4例(占0.1%),两组间无统计学差异(P>0.05)。保乳治疗组美容效果评估优、
4、良者术后6个月为89.1%,术后1年为91.1%,术后2年为86.6%。早期乳腺癌大样本多中心的对照研究支持在我国开展保乳治疗。1严格掌握保乳手术适应证与禁忌证保乳手术应以不降低生存率,不增加复发率为原则,病例选择是否合适,将直接影响疗效和乳房形体效果。⑴肿瘤大小:保乳手术开展初期,肿瘤大小曾是能否保乳的主要界定指标之一。后来欧美国家把注意力转移到肿瘤与乳房大小的比例上,乳房若较大,肿瘤>3cm,甚至≥5cm,术前行新辅助化疗后肿瘤缩小,扩大切除肿瘤并不影响乳房外形,仍可行保乳治疗。我国开展保乳治疗历史较短,一般考虑肿瘤在3cm以内。若乳房发育过小,
5、应考虑肿瘤与乳房大小的比例,按规定切除肿瘤后,仍能保留较好的乳房外形。若乳腺触诊阴性,为孤立成簇的微小钙化灶,经立体定位切除活检证实为乳腺癌者,也可行保乳手术。若肿瘤>3cm,经新辅助化疗后肿瘤缩小,有些病例仍可实施保乳治疗。⑵肿瘤位置:肿瘤位周围象限,肿瘤边缘距乳晕边缘最好≥2cm。⑶病理类型:无特殊要求,但应除外炎性乳癌。⑷能保证完成保乳治疗计划,如术后放疗等。⑸患者有保乳要求。保乳手术的绝对与相对禁忌证:⑴多中心型乳腺癌或散在的恶性钙化灶。⑵胸壁曾接受过大剂量放疗。⑶患有胶原血管性疾病如硬皮病、活动性红斑狼疮,是因为这些病人不能耐受放疗,而被列
6、入保乳手术禁忌证中[1]。⑷妊娠期乳腺癌。随着我国保乳手术的提高,放疗设备的更新,实践经验的积累,保乳治疗的适应证会逐渐放开,造福于更多乳腺癌患者。2肿瘤切缘的安全度保乳手术肿瘤的扩大切除可以降低局部复发率,但会影响乳房外形,是临床研究的热点,至今没有严格规定。欧洲多采用广泛性切除,如象限切除或区段切除;美国多采用病灶切除。我们认为,肿瘤切除时,切缘至瘤缘的距离应≥1cm,若肿瘤位置较深,要求切除到胸肌筋膜,不能保证时须行术中切缘冰冻,镜下切缘必须阴性,否则应补切。若术中切缘送检多次阳性,应放弃保乳手术。切除的肿瘤标本离体时应标记出标本的上、下、内、
7、外不同方位,送至病理科后用不同颜色的染料对标本外周及基底切缘染色、固定、取材、制片,对肿瘤和切缘均进行病理学检测,一旦发现某方位切缘安全度不够,术后应调整治疗力度。美国放射治疗联合中心(JCRT)资料显示[2]:外周切缘(-),即镜下染了色的表面无浸润性或导管原位癌存在,术后近期接受放疗,8年局部复发率为7%。切缘局灶(+)患者即≤3个低倍视野中有浸润性或导管内癌存在,复发率达14%,而切缘(+)患者复发率高达27%。3腋窝淋巴结清扫范围按Berg提出的腋窝淋巴结引流的分区,LevelⅠ从背阔肌前缘至胸小肌外侧缘,即胸小肌外侧及下方淋巴结:Level
8、Ⅱ从胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘,即胸小肌深部(后方)淋巴结:LevelⅢ从胸小肌内侧缘到Halsted韧带,
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