氯吡格雷在pci中的应用

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1、氯吡格雷在PCI中的应用【关键词】氯吡格雷；经皮冠状动脉血管重建术；阿司匹林；冠状动脉血栓形成　　冠心病经皮冠状动脉血管重建术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）从开展到现在已经有二十余年的时间，其间的新技术、新器械、新思想及新观点层出不穷，其中支架内血栓形成和再狭窄是当前热点。血小板激活是导致PCI围术期血栓形成的重要机理之一，PCI损伤处胶原暴露，血管内皮释放vong，服用3～7天后，血药浓度达到抗血小板聚集的稳定状态(即40%～60%的血小板被抑制)，出血时间延长(为服药前的1.5～2倍)。停用氯吡格雷后，血小板功能大约在5天后恢复正常，与血

2、小板的更新速率一致［2］。　　2氯吡格雷在PCI中的应用　　2.1氯吡格雷的抗血栓形成效果血小板激活是PCI围术期血栓形成过程中最关键的因素之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低其血栓发病率。Gag和阿司匹林325mg与安慰剂和阿司匹林325mg的疗效。试验从1999年6月开始，2001年4月结束，入选北美99个中心的患者2116例，随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，观察1年。所有患者在手术时和手术后28天接受75mg氯吡格雷加325mg阿司匹林治疗。在为期1年的随访中，对比了长期（1年）服用阿司匹林加氯吡格雷和单用阿司匹林的疗效。结果显示氯吡格雷长期（1年）治疗减少包括死亡、心肌梗塞和

3、卒中的危险为26.9%，而且在PCI手术6h以前给予氯吡格雷负荷剂量获益更大。CREDO试验还显示在PCI患者中，氯吡格雷长期（1年）使用以及PCI术前应用（300mg）的良好安全性是一致的。　　2.2在血管内放射治疗中应用氯吡格雷血管内放射治疗可降低再狭窄，靶病变血运重建和靶血管血运重建发生率，现已成为支架内再狭窄的标准治疗。然而，放射治疗的早期研究显示，6～9个月时主要心脏事件总发生率依然>20%。现认为以上事件是晚期支架内血栓形成所致，故延长二联抗血小板治疗时间和在放射治疗时避免置入新支架可减少以上事件的发生。Ahmed等［7，8］等从事an等［9］进行WRIST12研究时，

4、在放射治疗后应用了12个月阿司匹林和氯吡格雷。15个月时，在WRIST12研究中，25例(21%)发生主要心脏事件，而对照组研究43例(36%，P=0.01)。在WRIST12研究中，12个月时靶病变血运重建和靶血管血运重建发生率降低(23%vs39%，P=0.005)。该研究显示，服用12个月氯吡格雷的疗效优于6个月，因此建议支架内再狭窄患者放射治疗后至少应服用12个月氯吡格雷。　　2.3药物释放支架中应用氯吡格雷药物释放支架是治疗再狭窄的最新进展［10］，其通过抑制新生内膜增生而明显降低再狭窄。由于药物释放支架可抑制内膜增生，因此需考虑应用后急性、亚急性或晚期血栓形成。大多数临床研究

5、采用二联抗血小板药物，至少使用2个月［11，12］。　　3氯吡格雷应用的安全性　　Bertrand等［13］进行大型双盲CLASSICS试验时，将1020例成功支架置入术后患者随机分成3组:①氯吡格雷300mg负荷量后75mg/ｄ维持量加阿司匹林325mg/ｄ组；②氯吡格雷75mg/ｄ加阿司匹林325mg/ｄ组及③噻氯匹啶250mg，每天2次加阿司匹林325mg/ｄ组；治疗28天后，主要终点事件(严重外周血管或出血并发症，中性粒细胞下降，血栓性血小板减少性紫癜、非心脏事件造成的早期停药)的发生率；③组为9.1%，①、②组为4.6%，P<0.01。而各组间疗效差异无显著性。氯吡格雷加

6、阿司匹林的安全性或耐受性优于噻氯匹啶加阿司匹林，而且两者疗效同样好。另外该试验亦表明氯吡格雷300mg负荷量给药法具有很好的耐受性，不会增加出血的危险。2006年３月９日在第54届美国心脏病年会（ACC）首次公布的CLARITY研究是研究ST段抬高急性心梗患者在标准治疗（包括阿司匹林、肝素、低分子两肝素和溶栓）基础上，加用氯吡格雷的疗效和安全性。结果治疗组未增加心肌梗塞血栓形成(TIMI)严重出血和颅内出血的发生率。即使在手术（CABG）患者中使用氯吡格雷75mg也不增加出血的风险。　　4氯吡格雷的负荷剂量　　StEinhubl等［14］的CREDO试验研究了术前应用负荷剂量氯吡格雷30

7、0mg的最佳时间。结果显示，术前应用氯吡格雷的时间与一级终点事件(死亡、心肌梗塞和急诊靶血管血运重建)的风险呈显著的反比关系。与对照组相比，仅术前应用时间>15ｈ的患者才能获益。术前应用氯吡格雷的时间越长，减少血栓栓塞事件的获益越明显，安慰剂组为8.3%，应用时间<15ｈ的为7.8%，>15ｈ的患者为3.5%。与未接受负荷剂量的患者相比，非急诊PCI患者若不在PCI至少15ｈ前给予负荷剂量氯吡格雷，则获益并不增加。