食管癌术后胸胃穿孔的临床分析

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1、食管癌术后胸胃穿孔的临床分析作者：翁鸿锐，杨捷生，陈于平，杨卫平，李桦，刘迪填［摘要］目的：分析食管癌切除术后并发胸胃穿孔的治疗方法，探讨其预防措施。方法：食管癌切除术后并发胸胃穿孔5例，均采用保守治疗(胸腔闭式引流、持续胃肠减压、肠内营养支持等)。结果：本组治愈4例，死亡1例。结论：食管癌切除术后一旦并发胸胃穿孔，保守治疗是安全、有效的办法。手术操作轻柔、胸胃游离充分是预防并发症的关键。　　［关键词］食管肿瘤；手术治疗；胸胃穿孔　　食管癌切除术后并发胸胃穿孔是一种区别于吻合口瘘的少见且严重的并发症，发病率为02%～10%。二次开胸修补瘘口是常用的治疗方法，但死亡率在50%左右［1］

2、。1994_01～2004_10我科行食管癌切除术2371例，其中术后并发胸胃穿孔4例，外院术后转入1例，均采用保守治疗。　　1资料与方法　　11一般资料　　本组(男性4例，女性1例。年龄48～69岁，中位59岁)食管上段癌2例，中段癌3例，均为食管鳞状细胞癌。按2002年国际抗癌联盟食管癌TNM分期标准，Ⅱa期1例，Ⅲ期4例。术后并发胸胃穿孔(最短3d，最长12d)确诊：突发胸部剧痛，放射至上腹部，腹肌紧张，呼吸困难伴高热。X线胸片示胸腔内有液气平面。行碘油胃肠造影见造影剂流入胸腔。　　12手术入路　　本组经右胸三切口，行食管次全切除、食管胃右颈吻合2例；经左胸切口，行食管次全切除

3、、食管胃左颈吻合2例；外院转入1例为经左胸切口，行食管癌切除、食管胃胸内弓上吻合。　　13治疗方法　　本组及时留置胸管闭式引流，确保引流通畅；胃管持续有效的胃肠减压；留置鼻饲管，予肠内营养支持：鼻饲管取内径4mm、长120cm的硅胶管，导芯为直径25mm、长150cm的螺旋钢丝。将硅胶管和导芯涂上润滑剂，置导芯入硅胶管，导芯前端离硅胶管口1cm，以防置管过程中导芯突出硅胶管引起误伤。在透视下将硅胶管从鼻腔置入十二指肠降段，退出导芯，固定硅胶管。同时加强抗感染等对症处理和支持治疗。　　2结果　　本组均保守治疗：2例瘘口位于小弯侧，穿孔直径分别为16cm和13cm。行右胸腔引流，空肠造瘘

4、维持营养，胃管持续胃肠减压，6周后出院。1例穿孔(直径12cm)位于胃体与膈肌固定点处，行左胸管闭式引流，留置鼻饲管维持营养，胃管持续胃肠减压，5周后出院。1例瘘口位于胃底大弯侧，穿孔直径约18cm，行左胸管闭式引流，留置鼻饲管维持营养，胃管持续胃肠减压，40d后死于全身衰竭。外院转入的1例有2处穿孔(吻合口下4cm胃小弯切迹及胃体与膈肌固定点处，穿孔直径12cm)，行左胸腔上、下置管闭式引流，留置鼻饲管维持营养，持续胃肠减压，3个月后康复出院。　　3讨论　　多数学者主张食管癌术后胸胃穿孔应二次开胸修补瘘口，但此法效果差，病死率也高［3～5］。由于患者胸腔污染严重，瘘口周围组织受消化

5、液、脓液浸蚀致炎症性改变、质脆，修补瘘口易被缝线切割，常导致修补失败。本组均采用保守治疗：胸腔闭式引流，确保引流通畅；胃管持续有效的胃肠减压；为避免食物过早通过瘘口，以利于瘘口愈合，我们用金属导芯支撑，在透视下从鼻腔置入硅胶管至十二指肠降段，利用鼻饲管维持肠内营养。由于硅胶管质软，刺激性小，长时间使用不引起黏膜坏死，因此留置鼻饲管能提高患者的治愈率。另外，加强抗感染等对症处理和支持治疗也是有效的措施。本组治愈4例，1例因全身中毒症状严重，多器官功能衰竭死亡。我们认为，食管癌术后发生胸胃穿孔，采取恰当的保守治疗方法，是安全有效的。　　预防食管癌术后胸胃穿孔发生的关键①手术操作要规范、轻

6、柔。术中注意加强胃壁保护，特别是在处理胃短动脉时，如有损伤，应及时修补；②游离胃时，注意保护好胃网膜右动、静脉和胃右动、静脉及其血管弓，保证血流通畅；③颈部食管胃吻合时，游离胃要充分，避免张力过大。另外，食管裂孔重建，胃体与膈肌固定及吻合口包埋时，进针不宜过深或过浅，打结时应适度，不可过紧，严防操作不当而损伤胃壁。　　参考