老年患者术后谵妄发生的相关问题

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1、老年患者术后谵妄发生的相关问题【关键词】老年患者；术后谵妄；死亡率和致残率术后谵妄是一种常见的暂时认知能力障碍和意识水平降低的精神状态。住院病房内发生率在10%～50％，15％以上是在60岁以上术后病人〔1〕。谵妄病人并发症多，住院时间延长，功能恢复较差、护理时间较长、有更高的死亡率。这些均导致日益增多的死亡率、依赖性以及日常生活能力的下降。研究表明〔2〕认知缺损患者能明显增加住院时间和死亡率的风险（P＜0.0359）；与谵妄有关的死亡率多出现于髋部骨折术后6个月〔3〕。纽约4家医院581例髋部骨折患者有9.5%的发病率，髋部骨折急性意识紊乱发病率是其他择期手术的2倍，一般持续1～9d

2、〔4〕。马长松等〔5〕报道老年人术后谵妄发生率为16.3％，死亡人数占发病人数的4%。术后谵妄是死亡率和致残率的一个重要的原因。对比研究，经历谵妄的病人的住院时间是对照组住院时间的2倍，20倍的死亡率，3～5倍需要转移至特护病房〔6〕。谵妄的出现应被视为需要紧急诊断和处理的医学急症。有人认为它是术后不良后果链条中起着中心的作用，最终导致功能丢失和失去自主生活能力〔7〕。　　1危险因素和预防谵妄表现为一个复合因素的结果，其中包括术前的危险因素。术前的危险因素包括高龄、认知能力和身体活动的受限、滥用酒精史和血液生化异常、主动脉瘤、胸部手术史等。麻醉因素做为术后谵妄的原因是有争议的。1980

3、年Hole等〔8〕研究29例在硬膜外麻醉下行全髋置换术病人中没有一个神志状态改变，然而31例采用全身麻醉的手术的病人中却有7例有神志状态的改变。笔者认为术后低氧是全身麻醉术后与意识紊乱有关。还有一些人〔9〕认为谵妄的发生与麻醉和麻醉的方法无关，与术中和术后的护理有关。Marcantonio等〔10〕针对术中因素对术后谵妄的关系研究中发现术中血流动力学（如低血压、心动过速、心动过缓等）的变化以及术中麻醉的方式与术后谵妄的发生没有明确的关系，而低血容量（小于30％）则与术后产生谵妄有关。由于脱水、低血压和低心脏排血量以及中风引起的大脑低灌注状态均可以导致谵妄〔11〕。　　早期验证、评价和治

4、疗才能降低术后谵妄的发病率和提高术后谵妄的治疗成功率〔12〕。最明显的危险并发症为AlzhEimer′s病或Parkinson′s病，危险因素就存在于围手术期，诸如高龄、低氧血症、疼痛〔13〕、术后低红细胞压积、电解质紊乱、血糖异常、术前麻醉药物、术前苯二氮卓类药物的应用等。张莉等〔14〕在出现谵妄时的各项监测指标中，血氧饱和度低是诱发谵妄的原因之一，血氧饱和度＞90％谵妄发生率为7.4％，而＜90％谵妄发生率为21.3％(P＜0.001)，并发现使用止痛泵的患者，术后谵妄发生率为5.4％(P＞0.05)，未使用者谵妄发生率为12％。但两者比较无统计学差异。但王欣然则持相反观点〔15〕

5、。阚明秀等〔16〕分析术后谵妄的发生原因时指出低氧血症、术后疼痛的病例较非谵妄病例高（P＜0.05），因此建议改善患者一般状况，围术期充分吸氧，良好的术后镇痛对预防术后谵妄有积极意义。董列军〔17〕认为缺氧、药物应用和疼痛是产生术后谵妄的三大原因；国内的张培刚等〔18〕认为引起谵妄的原因包括躯体因素和精神因素，前者包括感染、脑缺氧、睡眠紊乱和麻醉药物的应用，后者主要包括术前患者的紧张、焦虑和失眠等精神因素。针对危险因素进行治疗，可有利于术后谵妄的预防。　　2生物学基础在痴呆病人，脑电图中后α波明显减慢并出现不正常的慢波〔19〕；脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以

6、胆碱能系统尤为重要〔20〕；另外多巴胺系统功能亢进也可能是谵妄的机制之一，这可用多巴胺阻断剂如氟哌啶醇缓解谵妄的症状来解释；其他可能与谵妄发生有关的神经递质还包括组胺、阿片类和糖皮质激素等；细胞代谢学说某些毒素如尿素、药物、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损，从而导致谵妄;还有应激反应，应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，持续时间延长，导致脑血流加速，氧耗增加，也可能导致谵妄发生；信息输入障碍假说，一定量的感觉刺激对于保持定向及对环境刺激的反应是必须的〔21〕。Inouye和其同事针对852例老年患者的危险因素进行标准

7、的临床试验设计，研究运用睡眠剥夺、视觉、听觉和认知不足、脱水6个因素进行分析，结果表明谵妄的发生率为9.9%，虽然对谵妄的严重性和复发性并没有影响〔22〕。另一个围手术期研究是针对老年股骨颈骨折患者术前和术后危险因素的调理使术后谵妄的发生率由61%降到48%，采用的措施是术前和术后评估、氧疗、低血压的预防和治疗、围手术期并发症的治疗等〔23〕；Marcantonio和其同事以老年髋部骨折为模型，在每天的访问中，老年病学家给予针对性的建议，这些建