阑尾切除术后并发肠外瘘的原因分析及防治

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1、阑尾切除术后并发肠外瘘的原因分析及防治作者：刘世江　宋洁　魏向东　谭志军　刘汇明【关键词】阑尾切除术　肠瘘　Crohn病　肺结核　　1　资料分析本组病人男13例，女7例。年龄4～66岁，平均37.2岁。10例拟诊为急性化脓性阑尾炎，8例为急性单纯性阑尾炎，2例为慢性阑尾炎。术后发生瘘的时间从4d～5年。其中1个月内12例，2个月内3例，3个月内3例，术后17个月及5年各1例。临床表现:手术后切口感染流脓性液体继而流出肠液13例，腹腔引流管流出肠液2例，切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例，切口全层裂开并流出肠液1例，另有2例

2、为术后腹壁脓肿切开引流后流出肠液。治疗：20例病人入院后均完善消化道或窦道造影检查，明确肠瘘发生的部位、与腹腔的关系、窦道形成情况、肠道通畅情况。作消化道内镜明确有无合并症。本组末端回肠瘘10例，盲肠瘘6例，阑尾残端瘘2例，升结肠瘘1例，中段小肠瘘1例。11例有感染症状者应用敏感抗生素抗感染。8例大流量肠瘘病人给予施他宁治疗。所有病例均使用双套管负压吸引进行窦道或瘘口冲洗，有5例经冲洗后自愈，其中末端回肠瘘3例，盲肠瘘2例。16例肠道功能良好的病人给予百普力营养液行肠内营养治疗，4例肠道功能有障碍者先行全胃肠外营养，肠道功能

3、正常后改行肠内营养。15例不能自愈的病人在经过充分的营养支持和完善的术前准备后行手术治疗。其中回盲部切除术7例，右半结肠切除术4例，部分小肠切除术4例。术后病理证实合并Crohn病4例，肠结核3例，白塞氏病2例。本组19例治愈出院，1例因术后出现严重全身性混合感染、腹腔出血致多器官功能衰竭而死亡。2　讨论2.1　阑尾切除术致肠外瘘的原因分析2.1.1　医源性损伤　多数外科医生在作阑尾切除术时倾向小切口而影响术野显露，术中对肠管牵拉、钳夹过度及盲目进行分离等操作，易损伤肠壁，尤其是在腹腔感染严重时肠壁水肿及其脆弱，损伤肠壁后不

4、易发现，发现后也较难修补，修补后因腹腔感染的存在容易出现肠瘘，本组中有6例是由于此原因引起肠瘘。其他原因有引流管过硬压迫损伤肠壁（本组有1例）、阑尾残端处理不妥（本组有2例）等也是重要原因。切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例。2.1.2　误诊或合并其他肠道疾病　本组20例病人中合并Crohn病者4例，肠结核3例，白塞氏病2例，而合并这些疾病的急性阑尾炎在术中、术后处理不当均易引起肠外瘘。Crohn病（Crohn'sdisease）是一种慢性肉芽肿性疾病，可累及胃肠道任何部分，而以末端回肠最为常见，故又称末端回肠炎、节段性肠

5、炎。其发病原因至今还不清，病理变化可以累及胃肠道从口腔到肛门的任何部分，但以末端回肠最为常见。急性期病变主要侵犯黏膜下层，黏膜表面呈充血水肿；慢性期病变区显著纤维化，尤以黏膜下层和浆膜层为甚，受累肠段僵硬和呈“橡皮管样”坚韧。临床分型依据发病缓急程度、病理变化过程与临床表现症状可划分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、梗阻型、腹腔肿块型、腹膜炎型、出血型、中毒性巨结肠型［１］。急性阑尾炎型以右下腹痛、肌紧张、发热、白细胞增多为主要表现，临床上酷似阑尾炎而易误诊，但起病稍缓，有时可伴有腹泻。白塞氏病除具有白塞氏病的口腔、外阴、眼部糜烂

6、溃疡，躯体皮肤痤疮样皮疹及皮肤针刺征阳性外，反复发作的腹痛、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔、肠外瘘是其常见症状。病变部位在回盲瓣附近，反复发作性腹痛多位于右下腹，易误诊为慢性阑尾炎急性发作而行手术治疗。手术创伤会激发症状的急性发作，术后短期内出现严重的出血、穿孔或肠外瘘等情况。肠结核的好发部位为回盲部［２］,分为溃疡型和增殖型。临床上常有腹痛、腹胀、消瘦、发热，表现无特异性，术前诊断率不高。术中多见肠管广泛黏连，水肿严重，或有局部脓肿形成。手术分离时易损伤肠壁。2.2　肠外瘘的预防2.2.1　完善术中操作,避免医源性损伤　手术切

7、口应保证良好的暴露，以利于手术操作、脓液清除，减少盲目操作造成的肠管损伤；勿操作粗暴损伤肠管。术后切口感染时应小心处理，避免盲目进行二次缝合或切口搔刮直接损伤肠管。2.2.2　避免误诊、漏诊　①注意术前详细的病史采集和全面查体，不能满足于现有的症状体征，忽视辅助检查。②深入病情分析，仔细鉴别诊断，避免误诊漏诊。术中发现阑尾无明显病变，不能解释临床症状时，不应盲目地切除阑尾，应扩大切口仔细探查回盲部、末端回肠等有无其他病变存在，尽可能获取病理资料，明确诊断，以利于进一步治疗。如探查阑尾正常，而盲肠和回肠充血红肿呈节段性分布，应

8、考虑Crohn病急性期，则不应行阑尾切除术［３］。如果受累肠段僵硬或呈“橡皮管样”坚韧，肠腔显著狭窄而引起慢性肠梗阻，则应考虑Crohn病慢性期，需要切除狭窄肠段或行狭窄成形术［4］。如发现腹腔内有淡黄色腹水、腹腔内粟粒状结节、肠系膜淋巴结肿大融合成团、肠管广泛黏连、回盲部肿块时应考虑肠结