阑尾切除术后并发肠外瘘的原因分析及防治.doc

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1、阑尾切除术后并发肠外瘘的原因分析及防治作者：刘世江　宋洁　魏向东　谭志军　刘汇明【关键词】阑尾切除术　肠瘘　Crohn病　肺结核　　1　资料分析本组病人男13例，女7例。年龄4～66岁，平均37.2岁。10例拟诊为急性化脓性阑尾炎，8例为急性单纯性阑尾炎，2例为慢性阑尾炎。术后发生瘘的时间从4d～5年。其中1个月内12例，2个月内3例，3个月内3例，术后17个月及5年各1例。临床表现:手术后切口感染流脓性液体继而流出肠液13例，腹腔引流管流出肠液2例，切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例，切口全层裂开并流出肠液1例，另有2例为术后腹壁脓肿切开引流后

2、流出肠液。治疗：20例病人入院后均完善消化道或窦道造影检查，明确肠瘘发生的部位、与腹腔的关系、窦道形成情况、肠道通畅情况。作消化道内镜明确有无合并症。本组末端回肠瘘10例，盲肠瘘6例，阑尾残端瘘2例，升结肠瘘1例，中段小肠瘘1例。11例有感染症状者应用敏感抗生素抗感染。8例大流量肠瘘病人给予施他宁治疗。所有病例均使用双套管负压吸引进行窦道或瘘口冲洗，有5例经冲洗后自愈，其中末端回肠瘘3例，盲肠瘘2例。16例肠道功能良好的病人给予百普力营养液行肠内营养治疗，4例肠道功能有障碍者先行全胃肠外营养，肠道功能正常后改行肠内营养。15例不能自愈的病人在经过充

3、分的营养支持和完善的术前准备后行手术治疗。其中回盲部切除术7例，右半结肠切除术4例，部分小肠切除术4例。术后病理证实合并Crohn病4例，肠结核3例，白塞氏病2例。本组19例治愈出院，1例因术后出现严重全身性混合感染、腹腔出血致多器官功能衰竭而死亡。2　讨论32.1　阑尾切除术致肠外瘘的原因分析2.1.1　医源性损伤　多数外科医生在作阑尾切除术时倾向小切口而影响术野显露，术中对肠管牵拉、钳夹过度及盲目进行分离等操作，易损伤肠壁，尤其是在腹腔感染严重时肠壁水肿及其脆弱，损伤肠壁后不易发现，发现后也较难修补，修补后因腹腔感染的存在容易出现肠瘘，本组中有

4、6例是由于此原因引起肠瘘。其他原因有引流管过硬压迫损伤肠壁（本组有1例）、阑尾残端处理不妥（本组有2例）等也是重要原因。切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例。2.1.2　误诊或合并其他肠道疾病　本组20例病人中合并Crohn病者4例，肠结核3例，白塞氏病2例，而合并这些疾病的急性阑尾炎在术中、术后处理不当均易引起肠外瘘。Crohn病（Crohn'sdisease）是一种慢性肉芽肿性疾病，可累及胃肠道任何部分，而以末端回肠最为常见，故又称末端回肠炎、节段性肠炎。其发病原因至今还不清，病理变化可以累及胃肠道从口腔到肛门的任何部分，但以末端回肠最为常见。

5、急性期病变主要侵犯黏膜下层，黏膜表面呈充血水肿；慢性期病变区显著纤维化，尤以黏膜下层和浆膜层为甚，受累肠段僵硬和呈“橡皮管样”坚韧。临床分型依据发病缓急程度、病理变化过程与临床表现症状可划分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、梗阻型、腹腔肿块型、腹膜炎型、出血型、中毒性巨结肠型［１］。急性阑尾炎型以右下腹痛、肌紧张、发热、白细胞增多为主要表现，临床上酷似阑尾炎而易误诊，但起病稍缓，有时可伴有腹泻。白塞氏病除具有白塞氏病的口腔、外阴、眼部糜烂溃疡，躯体皮肤痤疮样皮疹及皮肤针刺征阳性外，反复发作的腹痛、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔、肠外瘘是其常见症状。病变部位在

6、回盲瓣附近，反复发作性腹痛多位于右下腹，易误诊为慢性阑尾炎急性发作而行手术治疗。手术创伤会激发症状的急性发作，术后短期内出现严重的出血、穿孔或肠外瘘等情况。肠结核的好发部位为回盲部［２］,分为溃疡型和增殖型。临床上常有腹痛、腹胀、消瘦、发热，表现无特异性，术前诊断率不高。术中多见肠管广泛黏连，水肿严重，或有局部脓肿形成。手术分离时易损伤肠壁。2.2　肠外瘘的预防2.2.1　完善术中操作,避免医源性损伤　手术切口应保证良好的暴露，以利于手术操作、脓液清除，减少盲目操作造成的肠管损伤；勿操作粗暴损伤肠管。术后切口感染时应小心处理，避免盲目进行二次缝合或

7、切口搔刮直接损伤肠管。2.2.2　避免误诊、漏诊　①注意术前详细的病史采集和全面查体，不能满足于现有的症状体征，忽视辅助检查。②深入病情分析，仔细鉴别诊断，避免误诊漏诊。术中发现阑尾无明显病变，不能解释临床症状时，不应盲目地切除阑尾，应扩大切口仔细探查回盲部、末端回肠等有无其他病变存在，尽可能获取病理资料，明确诊断，以利于进一步治疗。如探查阑尾正常，而盲肠和回肠充血红肿呈节段性分布，应考虑Crohn病急性期，则不应行阑尾切除术［３］。3如果受累肠段僵硬或呈“橡皮管样”坚韧，肠腔显著狭窄而引起慢性肠梗阻，则应考虑Crohn病慢性期，需要切除狭窄肠段或

8、行狭窄成形术［4］。如发现腹腔内有淡黄色腹水、腹腔内粟粒状结节、肠系膜淋巴结肿大融合成团、肠管广泛黏连、回盲部肿块时应考虑