阑尾切除术后并发肠外瘘的临床分析

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1、阑尾切除术后并发肠外痿的临床分析【关键词】阑尾切除术肠痿Crohn病肺结核1资料与方法1.1一般资料木组20例，其中，男13例，女7例。年龄4〜66岁，平均37.2岁。拟诊为急性化脓性阑尾炎10例，急性单纯性阑尾炎8例，慢性阑尾炎2例。术后发生痿的吋间为4d〜5年。其中，1个月内12例，2个月内3例，3个月内3例，术后17个月及5年各1例。1.2临床表现手术后切口感染，流脓性液休继而流出肠液13例；腹腔引流管流出肠液2例；切口感染后清创二次缝合时损伤肠管2例；切口全层裂开并流出肠液1例；术后腹壁脓肿切开引流厉流出肠液2例。入院后均完善消化道或窦道造影检查，明确肠痿发生部位、与腹腔的关系、窦道

2、形成情况、肠道通畅情况。做消化道内镜明确有无合并症。末端冋肠痿10例，盲肠痿6例，阑尾残端痿2例，升结肠痿1例，中段小肠痿1例。1.3治疗11例有感染症状者应川敏感抗生索抗感染。8例人流量肠痿给予施他宁治疗。所冇病例均使用双套管负压吸引进行窦道或痿口冲洗，有5例经冲洗后向愈，其中，末端冋肠痿3例，盲肠痿2例。16例肠道功能良好的病人给予白普力营养液行肠内营养治疗,4例肠道功能有障碍者先行全胃肠外营养，肠道功能正常后改行肠内营养。15例不能自愈的病人在经过充分的营养支持和完善的术前准备后行手术治疗。其屮，回盲部切除术7例，右半结肠切除术4例，部分小肠切除术4例。术后病理证实合并Crohn病4例

3、，肠结核3例，白塞病2例。2结果治愈出院19例，因术后出现严重全身性混合感染、腹腔出血致多器它功能衰竭而死亡1例。3讨论3.1阑尾切除术致肠外痿的原因3.1.1医源性损伤多数外科医生衣做阑尾切除术时倾向小切口而影响术野显臨，术中对肠管牵拉、钳夹过度及盲H进行分离等操作，易损伤肠壁，尤其是在腹腔感染严重时肠壁水肿，损伤肠壁后不易发现，发现后也较难修补，修补后因腹腔感染的存在容易出现肠痿。本组中有6例是由于此原因引起。其他原因有引流管过侦压迫损伤肠壁（本组有1例）、阑尾残端处理不妥（木组有2例）等也是重要原因。切口感染后清创二次缝合吋损伤肠管2例。3.1.2课诊或合并其他肠道疾病木组合并Croh

4、n病4例、肠结核3例、白塞病2例，合并这些疾病的急性阑尾炎在术屮、术后处理不当均易引起肠外痿。Crohn病是一种慢性肉芽肿性疾病，可累及胃肠道任何部分，而以末端冋肠最为常见，故乂称末端冋肠炎、节段性肠炎。其发病原因至今还不清，病理变化可以累及胃肠道从口腔到肛门的任何部分，但以末端冋肠最为常见。急性期病变主要侵犯黏膜下层，黏膜表而呈充血水肿；慢性期病变区显著纤维化，尤以黏膜下层和浆膜层为甚，受累肠段僵硬和呈“橡皮管样”坚韧。临床分型依据发病缓急程度、病理变化过程少临床表现症状可分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、梗阻型、腹腔肿块型、腹膜炎型、出血型、中毒性U结肠型［1］。急性阑尾炎型以右下腹痛、肌紧

5、张、发热、白细胞增多为主要表现，临床上酷似阑尾炎而易误诊，但起病稍缓，有吋可伴有腹泻。口塞病除具有白塞病的口腔、外阴、眼部糜烂溃疡、躯体皮肤癒疮样皮疹及皮肤针刺征阳性外，反复发作的腹痛、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔、肠外痿是其常见症状。病变部位在回盲瓣附近，反复发作性腹痛多位于右下腹，易误诊为慢性阑尾炎急性发作而行手术治疗。手术创伤会激发症状的急性发作，术片短期内出现严重的出血、穿孔或肠外痿等。肠结核的好发部位为回盲部［2］，分为溃疡型和增殖型。临床上常有腹痛、腹胀、消瘦、发热，表现无特异性，术前诊断率不高。术屮多见肠管广泛粘连，水肿严重，或有局部脓肿形成。手术分离时易损伤肠琏。3.2肠外痿的

6、预防3.2.1完善术中操作，避免医源性损伤手术切口应保证良好的暴歸，以利于手术操作、脓液清除，减少盲口操作造成的肠管损伤;勿粗暴操作而损伤肠管。术后切口感染时应小心处理，避免盲目进行二次缝合或切口播刮立接损伤肠管。3.2.2避免误诊、漏诊①注意术前详细的病史采集和全而查体，不能仅满足于现有的症状、体征，而忽视辅助检查。②深入分析病情，仔细鉴别诊断，避免误诊、漏诊。术中发现阑尾无明显病变而不能解释临床症状时，不应盲目地切除阑尾，应扩大切口仔细探杳回盲部、末端回肠等有无其他病变存在，尽可能获取病理资料，明确诊断，以利于进一步治疗。如探査阑尾正常，而盲肠和回肠充血红肿呈节段性分布，应考虑Crohn

7、病急性期，则不应行阑尾切除术［3］。如果受累肠段僵硬或呈“橡皮管样“坚韧，肠腔显著狭窄而引起慢性肠梗阻，则应考虑Crohn病慢性期，需要切除狭窄肠段或行狭窄成形术。如发现腹腔内有淡黄色腹水、腹腔内粟粒状结节、肠系膜淋巴结肿人融合成团、肠管广泛粘连、冋盲部肿块时应考虑肠结核，手术以解除梗阻为主,不可对肠管粘连进行广泛的分离，以免发生肠痿。323重视术后处理Crohn病是-•种需要药物控制的疾病，外科手术不能改变