脊柱融合的进展及相关问题的探讨

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1、脊柱融合的进展及相关问题的探讨.L.编辑。作者：董智勇，邝冠明，郑召民【关键词】脊柱融合自从Hibbs和Atbee于1911年首次提出脊柱融合(spinalfusion)的概念以来，脊柱融合逐渐成为脊柱外科领域的一种常规治疗手段，广泛应用于许多脊柱疾病的治疗。近年来，随着内固定器械的不断改进、新型骨移植替代材料的应用、手术指征的放宽，脊柱融合的应用迅速增多，但其存在的问题却并未得到很好的解决。为了提高融合率和临床疗效，研究者提出了多种关于脊柱融合的外科观点，促进了融合手术的发展。但是研究者之间却存在着很多争议，迄今为止并没有

2、取得统一的认识。　　1脊柱融合手术适应证的选择　　脊柱融合术的理论是基于关节融合术，因此最初多用于治疗严重的脊柱侧弯、脊柱结核、骨折等。尽管脊柱融合术目前在临床上的应用快速增长，但其适应证仍很不明确。Daris等认为脊柱融合的指征主要是下列疾病：退变性椎间盘疾病(51%)、脊柱滑脱(24.5%)、椎管狭窄(10.5%)、脊柱强直(10%)以及椎体骨折(7.3%)[1]。近年来，脊柱融合在治疗退变性椎间盘疾病(degenerativediscdisorder，DDD)方面得到了广泛的应用，据统计占到了全部病例数的75%[2]。

3、尤其是腰椎滑脱伴椎管狭窄的病人，融合手术取得了良好的疗效。Moller等进行的一项随机化临床研究表明，椎板切除减压伴融合手术治疗的效果明显优于单纯减压手术[3]。但是对于单纯椎管狭窄的患者，融合手术并不是其适应证，相关的研究也显示单纯减压完全可以取得满意的疗效。　　近年来，随着椎间盘源性疼痛(discogenicpain)概念的提出，这类疾病逐渐得到了人们的关注。理论上融合手术可以清除椎间盘内的致痛因子，消除椎体间的微动，稳定椎体，因而大量用于治疗椎间盘源性疼痛，但目前仍存在很大的争议[4]。Fritzell等在瑞士进行的一

4、项研究表明，融合治疗组在缓解疼痛、改善功能等各个方面的疗效均好于保守治疗组[5]，因此，很多脊柱外科医生认为融合手术为治疗椎间盘源性疼痛的标准方法。但是许多研究者仍对其持保守态度，Fritzell等进行的同一项研究中，融合术后患者疗效改善为“优”或“良”者仅占63%，而且手术组疼痛和功能改善的程度并不高，平均只有30%左右，仅有1/6的患者疼痛完全缓解。Ivar等通过比较诸如患者恢复正常活动、减少腰痛引起的焦虑以及促进锻炼等相关因素，认为融合手术在疼痛缓解、功能改善方面没有任何优势[6]。Deyo等认为现有的研究只是基于EB

5、M(evidence-basedmedicine)进行的，没有采用盲法进行研究：非手术治疗组不规范，并且治疗方法欠佳;融合手术取得的改善有限[2]。Errico等注意到了Deyo等的观点，为了回应Deyo的批评，他们认为有必要回顾上述EBM研究的主要方面，提供脊柱患者治疗的基本要点，计算下腰痛的自然病史，以及其治疗的选择，他们认为经过良好选择的难治性下腰痛患者，上述结果支持进行融合手术治疗[7]。Parker等认为疼痛>6个月、正规保守治疗无效、无明显放射痛和神经功能障碍是融合的指征[8]，这个观点得到了许多医生的赞同

6、。　　出现上述争议的原因是多方面的，但最主要的是缺乏大型的前瞻性随机化研究，并且缺乏长期随访结果。鉴于上述情况，Deyo认为脊柱融合研究的重点，应该从研究怎样实行融合手术，转为研究哪些人需要接受脊柱融合治疗[2]。只有明确并规范融合手术的适应证，才能更好的促进融合手术的发展。　　2内固定器械的应用　　在最近10年里，脊柱融合手术的一个最显著的特点是内固定器械得到了广泛的应用，从80年代的23%快速增长到90年代的41%，而其中主要是椎弓根钉的应用。1996年后，随着椎间融合器Cage应用的普及，接受融合手术的患者迅速增多，到

7、2001年，腰椎融合增加达到113%[9]。随着内固定器械应用的增多，相关的研究逐渐展开，并且存在着较大的争议。较早的研究也报告了乐观的结果，Fischgrund等观察到在退变性椎体滑脱患者的融合治疗中，使用器械者所取得的融合率几乎是未使用者的两倍[10]。Zdeblick观察到腰椎融合术中使用刚性器械者较未使用器械者在统计学上有较高的融合率。随着研究的深入，出现了许多截然不同的结果，Thomsen等观察到在器械固定病例中有68%的融合率，而未使用的病例中融合率却高达85%[11]。　　目前人们普遍接受的观点是对于退变性疾病

8、，使用内固定器械可以提高融合率，但是并不能相应的改善疼痛。但也有研究者认为人们对于内固定器械的应用缺乏一套评价标准，而且不能仅以患者的主观疗效来判断，他们认为在提高融合率方面，内固定器械的价值不应被忽视[7]。Bono等对过去20年的所有相关　　4.2基因治疗及骨组织工程　　近年来，大量的