三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析

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1、三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析作者：顾震华，沈敏浩，陈群，周立新，万向东【关键词】输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术；腹腔镜；输尿管切开取石术不能通过保守治疗的输尿管上段结石临床上常首选体外冲击波碎石(extracorporealshock时ESPL)和后腹腔镜下输尿管切开取石术，并讨论治疗输尿管上段结石的最佳方法。1资料与方法1.1临床资料患者170例，男98例，女72例，年龄17-72岁，平均40.7岁。均为上段结石，位于第1-5腰椎之间，其中左侧96例，右侧74例。其中6例结石横径<0.

2、8cm，静脉尿路造影(intravenousurography,IVU)造影剂可以通过结石，同侧无肾积水，经ESPL组57例硬膜外腔阻滞麻醉。先行患侧逆行插入出F4或F5输尿管导管，再俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形。术中采用B超定位，行输尿管导管连续注水使肾积液而利穿刺成功。穿刺点的选择常为第11肋间穿入中盏，少数病例采用第10肋下穿入上盏，用18号肾穿刺针穿刺，导入直径0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F6-F8开始，递增扩张至F16留置F16Peela的交点作2cm左右小切口，双层手套腕部自制

3、的气囊扩大后腹膜间隙，再分别于十二肋缘下2cm腋后线和腋前线放入5mm或10mm穿刺套管针。首先打开肾周筋膜的下份，暴露出肾下极，在靠近腰大肌侧分离出输尿管并辨别结石的部位，用电凝钩切开结石偏上的输尿管壁，取出结石。用2根带内芯的8F双腔导尿管内导丝从7号双J管合适的相邻侧孔插入，剪去多余部分，使双J管的两端变直，从输尿管切口先向下放入膀胱，拔出内置的1根导尿管导丝；再朝上置入肾盂，拔出内置的另一根导尿管导丝，用3-0或4-0可吸收线间断缝合输尿管切口2-4针。1.3评估方法三组术后3d内都接受KUB或(和)B超

4、复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径不大于3mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。1.4统计学方法使用统计学SPSS软件，三组结石大小和血红蛋白下降之间的差异采用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。三组结石清除率和发热率的差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果URL组，临床治疗一次性碎石成功为84.3%(43/51)，8例失败的原因分别为：输尿管进镜难以通过扭曲狭窄段4例，4例结石返流入

5、肾。术后3d复查，结石清除率为33.3%(17/51)，术后1月的结石清除率90.2%(46/51)，其中27例术后2周接受ESPL组，临床治疗一次性碎石成功为100%(57/57)，术后3d内复查，结石清除率为94.7%(54/57)，1个月后复查的结石清除率为98.2%(56/57)；住院期间患者血红蛋白下降平均为(0.8±0.55)g/L，没有患者需要输血治疗，只有12.3%(7/57)患者的体温超过38.5℃。后腹腔镜组，临床治疗成功率为100%(62/62)，术后3d内复查，结石清除率为98.4%(61

6、/62)，1个月后复查的结石清除率为98.4%(61/62)；住院期间患者血红蛋白下降平均为(0.7±0.37)g/L，没有患者需要输血治疗，只有12.9%(8/62)患者的体温超过38.5℃。平均住院时间URL组5.4d、MPL组8.2d、后腹腔镜组7.3d。根据统计学分析，三组在结石大小、术后发热和血红蛋白下降之间的差异没有统计学意义；而URL组与其他两组在术后3d和术后1个月结石清除率之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。3讨论对于不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石，Daniel等[1]认为ES

7、WL仍然是首选。但是对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲的患者，ESWL的疗效不够理想[4]，而且此类结石对各种治疗方法的反应也不同。故在治疗结石以前，应仔细询问病史，了解结石的位置、大小、存留时间及肾积水情况以决定治疗方法。URL组8例失败的原因：①结石被肉芽组织包裹或息肉堵塞输尿管腔，结石停留时间长，局部引起使输尿管炎性狭窄，输尿管镜无法看到或接近结石，如遇此种情况，可用钬激光切开肉芽及狭窄部位，但需要熟练的内腔镜操作技术，没有钬激光设备的，手术无法进行，切勿强行碎石，以免造成医源性输尿管穿孔或损伤，Z

8、eng等[5]曾报道在一组180例行URL术患者中输尿管穿孔率达3.3%；②由于输尿管上段梗阻，近段输尿管扩张，在直视下将结石击碎过程中，水流冲击结石容易返流入肾脏，这就是URL治疗输尿管上段结石疗效相对比较差的原因，本组发生结石上移的4例，发生率为7.8%(4/51)。Akhtar等[6]报道输尿管镜下输尿管上段结石碎石的成功率77%。叶向东等[7]认为对于易返流回肾脏