三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析

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1、三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析作者：顾震华，沈敏浩，陈群，周立新，万向东【关键词】输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术；腹腔镜；输尿管切开取石术不能通过保守治疗的输尿管上段结石临床上常首选体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)[1]，但ESWL治疗效果受结石的大小、部位、结石成分及是否合并息肉等因素的影响。当结石>1cm时ESWL治疗效果较差[2]，结石周围合并息肉或结石被息肉包裹，及下段输尿管严重狭窄或扭曲，肾功能不全的病例，则ESWL疗效多不理想[34]。

2、2003年1月到2006年12月，我们对临床诊断为输尿管上段结石170例患者，经ESWL治疗2次以上不能有效排出或ESWL术前评估治疗效果不佳患者，分别采用经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscoperecessivelithotrity,URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimallyinvasivepercutanenephrolithotomy,10MPCNL)和后腹腔镜下输尿管切开取石术，并讨论治疗输尿管上段结石的最佳方法。1资料与方法1.1临床资料患者170例，男98例，女72例，年龄17-72岁，平均40.7岁。均

3、为上段结石，位于第1-5腰椎之间，其中左侧96例，右侧74例。其中6例结石横径<0.8cm，静脉尿路造影(intravenousurography,IVU)造影剂可以通过结石，同侧无肾积水，经ESWL治疗2次后疗效不理想；87例结石横径0.8-1.2cm，IVU造影剂不可以通过结石，有不同程度的积水；77例结石横径>1.2cm，同侧严重积水或结石边缘不规则，结石下方有肉芽、息肉或(和)输尿管扭曲成角。确知结石停留在同一位置<4周的7例，>4周的21例，>8周的12例。1.2治疗方法1.2.1URL组51例硬

4、脊膜外腔阻滞麻醉后取截石位，在导丝引导下用Wolf8/9.8F输尿管硬镜插入患者输尿管，发现结石后，从输尿管镜工作通道插入钬激光光纤365μ10m，达结石表面，应用国产钬激光机，设置功率1.0-3.0J/8-10Hz，击碎结石，较小的结石可直接钳夹或击碎后将碎块夹出，结石碎块不大于3mm，合并输尿管息肉者一并切除，结石合并狭窄的11例，行输尿管扩张或钬激光切开狭窄部位后碎石，常规留置双J管。术后3d复查泌尿系统平片(kidneyureterbladder,KUB)或B超，对返流入肾脏较大的结石，可联合一次ESWL治疗，双J管于1个月后复

5、查时拔除。1.2.2MPCNL组57例硬膜外腔阻滞麻醉。先行患侧逆行插入出F4或F5输尿管导管，再俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形。术中采用B超定位，行输尿管导管连续注水使肾积液而利穿刺成功。穿刺点的选择常为第11肋间穿入中盏，少数病例采用第10肋下穿入上盏，用18号肾穿刺针穿刺，导入直径0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F6-F8开始，递增扩张至F16留置F16Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。Wolf8/9.8F输尿管硬镜通过通道进入输尿管内，在灌注泵的冲洗下，采用钬激光或气压弹道尽量粉碎结石，使碎石的直径

6、小于取石通道，利用脉冲水流把碎石冲洗出来，较大结石由鳄嘴钳夹出，合并息肉的同期处理。术后常规留置F5双导管和F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5-10d。1.2.3后腹腔镜组62例患者全麻后患侧向上90°10侧卧位，抬高腰部，经患侧腋中线髂嵴上2.0cm的交点作2cm左右小切口，双层手套腕部自制的气囊扩大后腹膜间隙，再分别于十二肋缘下2cm腋后线和腋前线放入5mm或10mm穿刺套管针。首先打开肾周筋膜的下份，暴露出肾下极，在靠近腰大肌侧分离出输尿管并辨别结石的部位，用电凝钩切开结石偏上的输尿管壁，取出结石。用2根带内芯的8F双腔导尿

7、管内导丝从7号双J管合适的相邻侧孔插入，剪去多余部分，使双J管的两端变直，从输尿管切口先向下放入膀胱，拔出内置的1根导尿管导丝；再朝上置入肾盂，拔出内置的另一根导尿管导丝，用3-0或4-0可吸收线间断缝合输尿管切口2-4针。1.3评估方法三组术后3d内都接受KUB或(和)B超复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径不大于3mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。1.4统计学方法使用统计学SPSS软件，三组结石大小和血红蛋白下降之间的差异采用两样本t检验，以P&

8、lt;0.05为差异有统计学意义。三组结石清除率和发热率的差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果URL组，临床治疗一次性碎石成功为84.3%(43/51)，8例失败的原因分别为：输