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1、肛肠病术后肛缘水肿的原因及防治研究进展1肛肠病术后肛缘水肿的原因1.1术前准备不充分肛肠病术前肛门部位炎症未完全消退，术前肛门及痔核周围已出现了明显水肿,多见于血栓性外痔、炎性外痔及嵌顿痔炎症未完全控制而仓促手术者,术后炎症加重,形成炎性水肿[2]。1.2手术操作不当，创缘循环障碍由于手术使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，或者创面压迫过紧，局部循环受阻，组织液滞留。⑴外痔切口选择不当，皮瓣对合欠佳，特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底。由肛门部血管导致皮下出血,术后也易形成水肿。由于残留的痔组织内静脉与淋巴网被破坏,静脉与淋巴回流障碍,引起水肿。这种情况多发生于被保留的皮
2、桥处及内痔结扎而外痔不作处理时的外痔处，内痔注射位置过低等，致肛门部淋巴液、血液回流受阻而成水肿[3]。⑵切口引流差，常见于混合痔切除术后，齿线上缝合结扎过多，而齿线外又无充分引流创面，向外开放的“V”字创面太小，导致局部循环障碍[4]。⑶术后敷料压迫过紧,麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置,导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口,静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。⑷缝合张力较大，如皮肤切除过多,保留皮桥宽度小,缝合时切口张力势必较大,导致肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫,影响淋巴与静脉回流,而形成水肿。⑸内括约肌痉挛。术前内括约肌痉挛或肛管压力较大,术中不作处理,术后肛门疼痛,又可
3、刺激神经末梢引起内括约肌痉挛,加重水肿的产生[5]。⑹皮桥移动度过大。为了将皮桥下痔核切除干净,术中潜行切除皮桥下痔组织,导致皮桥呈悬空状态,这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并进而引起水肿。⑺肛门结构遭较严重破坏。有范围较大的肛周脓肿及肛瘘,手术导致肛管缺损相对较大,缺损处压力失衡,容易为周围组织尤其是痔组织挤向该缺损中,引起水肿。⑻手术时间过长与术中牵拉过多。手术时间过长与局部组织受钳夹、牵拉过多,局部受损伤程度也相对加重,受感染的机会也相对增大,故术后易发生水肿。1.3术后处理不当(1)过早的蹲厕大便，或大便干燥，大便困难，导致皮桥受挤压、牵拉引起肛门部淤血,或者临
4、厕努挣致肛门部静脉回流受阻而成水肿。术后因惧怕疼痛，不能正常排便，粪便积滞压迫血管，使静脉、淋巴回流受阻造成水肿[6]。(2)术后伤口感染引起肛门部组织炎变，手术切口感染，多因肛门部手术消毒不严格,术中不遵守无菌操作原则,或术后处理不适当,致切口感染,引起炎症性水肿。1.4解剖方面的原因史仁杰等[7]发现临床上有的患者肛管组织甚至整个盆底下移,肛管上皮向下外移位(肛门括约肌结构仍不变),齿线已下移到肛门缘位置。这种患者不管术中如何处理,术后水肿发生率特别高,甚至难以避免。1.5中医学认为肛肠病术后局部水肿是经络阻滞，气血凝滞，湿热下注所致[8]。2肛肠病术后肛缘水肿的预防2.1
5、尽量待炎症消退后再手术对嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前须控制炎症,一般尽量待炎症完全控制后再进行手术。2.2预防感染手术前术野消毒要彻底,术中注意无菌操作,术后适当使用抗生素,做好坐浴、清洗、换药工作。采用清热凉血利湿、解毒消肿的中药内服或外用可减低术后水肿的发生。2.3选择正确的手术方式(1)尽量彻底剥离干净痔组织,尤其是曲张静脉组织要彻底切除,对皮桥下的痔组织可将其潜行剥离切除。对小血栓多而散在者应尽量将小血栓剥离干净。李丽莉等[9]采用血栓性外痔改良切除术,即在传统的血栓性外痔切除术的基础上加对侧“V”型减压切口，钝性剥离静脉丛，术毕再辅以扩肛，为持续性缓慢的四指扩肛
6、，约2～3min，取得满意的预防水肿效果。(2)手术切口引流良好。注意修整创面,使切口平整,长度适当,切口引流通畅，使肛门平整光滑，如需二次修理扩创，最佳时间是术后10d，此时手术创伤已进人吸收增生期，长效麻醉尚未消失，故疼痛轻，不出血，即达到愈合后肛门平整，又不延长愈合时间[10]。因此在不增加切口宽度的情况下,可向外延长手术切口以保证创面的通畅引流,引流情况得到改善后,可加快切口愈合。(3)做好皮肤与皮桥复位。手术结束时要将肛管皮肤与皮桥皮肤理平,推回到肛管内,尽量少在肛管内填压过多明胶海棉与纱布等。只要止血彻底,在肛管内放置一条油纱布即可。(4)低张力缝合。保留足够的皮桥
7、数量及宽度,如果缝合创面,要对创缘皮肤作适当分离,以减低张力。(5)局麻药注射浸润要均匀,不要在一处皮下大量注入。内痔注射药物要注射在齿线以上。(6)选择性松解内括约肌。对内括约肌痉挛或肛管压力较高的患者,术中要注意松解内括约肌头。(7)固定好皮桥。对皮桥移动度较大的患者,可用针线固定1～2针。肛管皮桥或黏膜桥下移明显者,可向上缝吊1针。(8)注意保持肛门形态完整。对肛瘘、脓肿范围较大者,手术时注意尽量减少组织的损伤以免留下较大缺损,并尽量将伴随的痔核等切除干净。(9)手术中减少牵拉,缩短手
