浅析肛肠病术后肛缘水肿

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1、浅析肛肠病术后肛缘水肿龚韬，杨苏琴（江西省中医院肛肠科南昌330006）关键词：肛缘水肿；并发症；病因肛缘皮肤水肿是肛管直肠手术后的常见并发症，是指肛管及肛缘皮肤出现水肿，充血，隆起或肿胀疼痛的症状，在痔外剥内扎术后尤为多见，属中医皮水的范畴。这主要是由于肛管局部组织受到损伤，微循环受到破坏，使血管通透性增高，淋巴血液回流障碍，组织间隙水分潴留过多，或血管受损伤后血液渗入组织间隙形成血栓等。临床表现为肛缘皮肤充血水肿，肛门坠胀疼痛，结缔组织增生，局部高突，偶可伴有血栓，疼痛剧烈，影响愈合。现简单分析下术后肛缘水肿的病因如下

2、:1.解剖因素齿线是直肠和肛管的分界线，齿线上的黏膜受植物神经支配，无痛觉，齿线下受脊神经支配，痛觉敏感，在手术中若累计齿线以下，易产生疼痛和水肿。齿线上方的淋巴管相互沟通，且周围皮下组织疏松，若手术使创缘局部原有的静脉和淋巴管破坏，使得这个部位的血液循环及淋巴回流受阻，组织液滞留在皮下疏松的组织间隙中，从而引起肛缘水肿。2.术前因素（1）术前未能详细询问病史（如病人有无腹泻或便秘史等）以及做一些必要的检查（如血常规，凝血功能，生化全套等）。（2）术前没有安抚病人，病人情绪紧张焦虑，思想负担重，难以配合手术。（3）术前肛门

3、局部炎症未控制，或术前肛门及痔核周围已有明显水肿（如血栓性外痔，炎性外痔及嵌顿痔炎症等）未完全控制者即施行手术，术中切口较多，形成炎性水肿。3.术中因素（1）麻醉因素：腰麻时穴位定位不准确，麻醉效果不佳，导致术中病人疼痛；注射局麻药时位置过浅，药量过多或过于集中，引起皮下水分潴留，或不慎损伤肛门部血管，引起皮下淤血。（2）消毒因素：术中未能遵循严格的无菌操作原则或手术区域消毒不彻底不规范，以及局麻进针处消毒不到位，导致术后伤口感染，引起炎性水肿。（3）损伤因素：手术操作粗暴，手术时间过长，术中过度牵拉肛门组织以及随意钳夹正

4、常的肛管皮肤或钳夹不切除的组织过久，使得局部损伤程度相对加重，受感染的机会相对增大，术后易产生水肿；或术中过度切除肛管组织，尤其是齿线及其下方1厘米范围内的组织，缝合张力大，导致血液淋巴回流受阻而导致水肿。（4）药物因素：注射内痔硬化剂时药液误注入齿线以下或药物过于集中，注射完毕后没有按摩已注射的痔核，未使药液均匀分布，或注射亚甲蓝时在内括约肌的创面注射过深，使得内括约肌下缘部分坏死，导致术后刺激性水肿。（5）切口因素：切口过多或相邻切口间保留皮桥过窄，缝合时切口张力较大，导致皮肤和皮下组织受到牵拉压迫，使得局部淋巴和血液

5、回流障碍形成水肿；在混合痔切除术中，齿线上缝合结扎过多，齿线外又无充分引流创面，向外开放的“V”字创面太小，导致局部循环障碍[1]；麻醉状态时肛管松弛向外下移位，如果行手术切口过于短小，麻药作用消失后切口全缩回在肛皮线上方，因肛管呈收缩状态，创面引流不畅，从而形成水肿[2]；静脉曲张性外痔剥离时切口内的静脉丛未能彻底清除，由于残留静脉丛内的静脉和淋巴网被破坏，静脉与淋巴回流障碍，引起水肿（6）皮桥因素：术中保留肛管皮桥时未将皮桥下的曲张静脉丛剥离干净，造成皮桥下血栓形成，或在处理外痔时为了将皮桥下痔核切除干净，术中潜行切除

6、皮桥下痔组织，导致皮桥呈悬空状态，这种皮桥在排便等时易受到挤压，扭曲，擦伤并进而引起水肿[3]。（7）括约肌因素：手术中内括约肌下段暴露过多，术后排便刺激导致肛管痉挛，从而引起回流障碍性水肿；此外，麻醉效果不满意导致括约肌不能松弛，或术前内括约肌痉挛或肛管压力较大，术中未作处理，由于“纽扣孔”作用导致直肠下静脉，肛门静脉及淋巴回流障碍[4-5]。（8）结扎因素：肛管皮肤结扎过多，或内痔结扎时结扎过深将括约肌部分结扎，或者结扎位置在齿线以下，或结扎后未做减压切口，导致引流不畅，影响局部淋巴血液回流，产生水肿。4.术后因素（1

7、）心理因素：紧张，焦虑等神经精神因素，加上病人术后担心排便疼痛，不敢进食导致大便干结难解形成便秘，从而加重疼痛，疼痛反射性引起括约肌痉挛，导致淋巴血液回流障碍而形成水肿，水肿又可加重疼痛，形成恶性循环。（2）感染因素：术后换药无菌处理不当或者抗生素用量不足，以及患者术后不注意肛门局部清洁卫生等导致肛门局部感染，炎症反应使得局部渗出增多，组织水肿。（3）护理因素：术后敷料固定过松或过早松解，使得局部渗出增加而致水肿；术后早期换药时局部使用了不利于组织内液体外渗的油膏类纱条；患者术后过度或过早活动造成刺激性以及体位性水肿，术后

8、未能养成良好的排便习惯，蹲厕努挣过久过多，以及未能及时处理尿潴留，导致淋巴血液回流障碍而成水肿。（4）其他因素：术后由于敷料压迫过紧，麻醉消失后肛管皮肤，皮桥以及痔核残端不能回复到正常位置，导致其嵌顿于肛门口，静脉与淋巴回流障碍，形成嵌顿性水肿。总之,肛肠手术后普遍会出现肛缘水肿的并发症，其原因很复杂，