cn0期甲状腺乳头状癌治疗进展

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1、cN0期甲状腺乳头状癌治疗进展【关键词】甲状腺肿瘤·乳头状瘤·治疗　　甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)约占所有甲状腺癌的80%[1]，是甲状腺癌中最常见的一类，以分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点。目前对颈部淋巴结阳性(cN+)病例实行联合根治手术已无异议，但对临床颈淋巴结阴性(cN0)的病例，是否实行选择性颈清除以及清除范围、时机等国内外均存在争议。本文就cN0期PTC的概念、术前评估、诊断、淋巴结转移状况及治疗、临床意义及展望进行综述。　　1　术前及术中cN0期PTC的评估　　正确判断cN0期非常

2、重要。Ko，质地柔软;2)影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<1cm，或者最大直径为1～2cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等;3)缺乏影像学资料者以触诊为准。除体格检查外，颈部B超和CT可在术前评估甲状腺结节的性质以及周围淋巴结的情况。对明确为PTC的患者，术中应仔细探查并明确胸锁乳突肌深部、颈动脉外侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结有无肿大。然而，由于外科医师的经验不一，诊断结果存在差异。因此，手术前正确的评估显得尤为重要。　　2　cN0期PTC颈部淋巴结转移情况　　cN0期PTC只是临床概念，仍有相当数量的患者术后病理确诊存在淋巴

3、结转移。资料显示有7%～24.4%的未作预防性颈部淋巴结清除的cN0期PTC患者最终发展成淋巴结转移[3-4]。孙向东等[7]认为PTC颈部淋巴结转移有一定的规律性:绝大部分首先转移到前哨淋巴结，再向其他部位转移，而气管周围淋巴结(即Ⅵ区淋巴结)就是前哨淋巴结之一。朱永学等[8]研究表明PTC转移模式通常是原发灶→Ⅵ区淋巴结→颈侧区淋巴结→远处转移。欧阳雯等[9]研究186例cN0期PTC的结果显示，喉返神经旁淋巴结阳性者与阴性者颈侧各分区淋巴结转移的发生率差异有统计学意义。PTC颈部淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向，文献报道首次治疗时即有60.9%

4、的患者发生颈淋巴结转移[10]。目前，许多学者将前哨淋巴结研究概念引入甲状腺癌研究，对PTC淋巴结转移途径进行研究[11-12]，结果表明PTC淋巴结转移最常见于气管周围淋巴结及同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，然后转移至其他区域淋巴结，因此认为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结可以作为PTC的前哨淋巴结。　　3　cN0期PTC的诊断　　由于cN0期PTC早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，其临床特征与良性肿瘤极为相似，目前又缺乏特异性的检测方法，致使若干甲状腺癌首次手术时被当做良性肿瘤处理，而需要再次手术治疗。　　cN0期PTC属于早期甲状腺癌，生物学特性多变，起病隐匿，生长缓慢

5、，早期临床表现不典型，需与其他甲状腺良恶性肿瘤鉴别。1)局限于甲状腺瘤体内的早期PTC与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床上有时难以区别;2)PTC囊性变与甲状腺囊肿有时在体征上十分相似;3)B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对PTC诊断缺乏特异性[13];4)少数甲状腺良性肿瘤恶变，Koh等[14]报道有4%～17%手术切除的多结节性甲状腺肿经病理证实有癌变;5)极少数具有包膜的乳头状癌，除表现为甲状腺单发结节外没有其他临床表现;术中冷冻切片检查虽能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但也有5%的假阴性的误诊率。　　术前对颈部淋巴结转移情况没有做出准确判断而导致

6、治疗上的不统一。以往主要依靠临床触诊检查，受多方面因素影响存在较大误差。随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的定位可以精确到2~3mm。颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性，而对气管周围、上纵膈检查受到一定限制，颈部CT正可弥补这一不足。对所有病例常规颈部B超检查，对B超检查提示恶性、肿瘤较大且质硬活动受限、高龄、双侧等高危病例行颈部CT检查。这样在术前已得到比较准确的诊断。　　4　cN0期PTC的治疗　　cN0期PTC的治疗应该个体化和规范化。赵铭等[15]通过对94例cN0期PTC进行分析，认为对于术前确诊的病例，原发灶根治+中央区颈淋巴结清

7、除术是治疗cN0期PTC的一种较好的颈选择，选择性中央区淋巴结清除的依据及优势在于，虽然PTC淋巴结转移率高，但并不影响患者的生存率。殷玉林等[16]报道未行颈淋巴结清除术的166例cN0期PTC的5、10年生存率达90%以上，淋巴结转移率仅为13.9%。与李树玲等[17]的选择性颈淋巴结清除手术94.7%的10年生存率基本符合。Ⅵ区是淋巴结转移的首要部位，与原发灶同时清除后，可能阻断了其向颈侧区的转移，所以术后颈部转移率并不高。原发灶根治与Ⅵ区清除一次完成，手术时间短，外观及功能影响小，提高了患者生存质量。首次治疗时解剖层次清楚，很少发生严重并发症;术后

8、复发再次手术难以彻底切除。即使术后发生侧颈淋巴结转移亦不需清除Ⅵ区