不同外科方案治疗高血压脑出血的临床观察

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1、不同外科方案治疗高血压脑出血的临床观察【关键词】高血压;脑出血;手术方式;预后高血压脑出血(HICH)系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，急性脑出血具有极高的致残率、致死率，预后差。对2005年1月至2009年12月在我院治疗的HICH患者107例进行回顾性分析，探讨不同手术方案对其预后的影响。1资料与方法1.1临床资料本组病例107例，其中男72例，女35例，年龄42～73岁，平均56岁，有96例患者既往有高血压病史。1.2临床表现术前意识状态按格拉斯哥昏迷评分(GCS)：6～8分41例，9～12分40例，13～15分26例。神清30例，嗜睡2

2、8例，浅昏迷26例，中度至重度昏迷23例。一侧瞳孔散大62例,双侧瞳孔散大15例,肢体偏瘫101例,言语障碍32例，单侧病理征67例，双侧病理征21例。1.3血肿部位及出血量头颅CT扫描示本组病例出血均位于基底节区，合并破入脑室者22例。壳核外侧型30例,占28.0%;壳核内侧型32例;占29.9%;丘脑27例,占25.2%;皮层下18例,占16.9%。血肿量由CT机计算，21～50mL者65例，51～80mL者42例。1.4手术方式(1)立体定向穿刺术(立体定向组)：安装立体定向头架后，根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。选择穿刺点标准为回避重要功能

3、区、大血管，尽可能将离血肿最近的皮层作为穿刺点。穿刺成功后，选择软管置入血肿腔，并将该管在头皮下移行3～5cm后置于皮外。术后根据引流情况给予适量尿激酶注入血肿腔。(2)微创小骨窗血肿清除术(显微手术组)：在颞部耳前1cm行5cm左右直切口，充分暴露颅骨，钻孔后以铣刀形成直径约3cm骨窗。在手术显微镜下清除大部分血肿，止血后将引流管置于血肿腔。并将该管在头皮下移行3～5cm后置于皮外。术后根据引流情况给予适量尿激酶注入血肿腔。(3)去大骨瓣开颅血肿清除术(去骨瓣开颅组)：根据血肿大小,取颞顶部做弧形手术切口。掀开头皮后，选择相应位置钻孔后去骨瓣,直视下颞沟入路,清除血肿止血。

4、剔去颞肌筋膜，减张缝合硬脑膜，并去骨瓣减压，分层严密缝合头皮各层。1.5预后采用ADL(日常生活能力)分级法判断患者预后：Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或可独立生活;Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级：卧床，但保持意识;Ⅴ级：植物生存状态;Ⅵ级：死亡。1.6统计学处理所有数据均用SPSS11.0统计软件进行统计学分析处理,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果出血量在21～50mL脑出血病例中，选择立体定向穿刺术和微创小骨窗血肿清除术差异无统计学意义。而出血量在51～80mL脑出血病例中，微创小骨窗血肿清除术患者预后优于去大骨瓣开颅血肿清除术。详见表1

5、，表2。表1出血量21～50mL病例不同手术方式疗效比较3讨论3.1治疗方案及术式的选择对HICH预后的影响基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致。Kanaya等[1]曾报道7010例壳核出血,结果表明,小血肿不需要手术,中等血肿可微创手术治疗,大血肿伴浅昏迷或脑疝前期者应开颅手术。术后减轻了血肿中凝血酶引起的细胞毒性脑水肿[2]，减轻了血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒性作用[3]，血肿抽吸后局部压迫减轻、脑灌注改善[4-5]。由此可见外科手术在治疗HICH的重要性及必要性。但在临床工作中常常因为出血量、出血部位、年

6、龄、既往其它疾患以及现有手术条件的影响而难以做出最适宜的选择。在本组病例中，年龄较大、合并其他疾患且出血量大于80mL、短时间内出血量大于60mL、双侧瞳孔散大、GCS<7分、中线偏移超过1.5cm、血压>200/120mmHg难以控制时无论采取任何手术方案最终预后较差。相反，小于20mL脑出血采取非手术治疗即可获得良好的预后。因此，介于上述两者之间的病例更有临床手术干预意义。本组病例采取的手术方案包括：立体定向穿刺术，微创小骨窗血肿清除术，去大骨瓣开颅血肿清除术。3.2手术术式的选择原则上经内科治疗不能有效控制颅内压、脑损害征象加重者，应争取施行手术。出血量在2

7、0～50mL的脑出血，患者多数病情较为平稳，处于神清或嗜睡状态，中线偏移0.5～1.0cm，GCS多数在9～12分，瞳孔等大或近似等大。此类情况下本文结果显示选择立体定向穿刺术或微创小骨窗血肿清除术两者差异不明显。立体定向穿刺术优点在于创伤小、医源性损伤小、定位准确，局麻下即可进行(适于不能耐受全麻者);缺点在于解除血肿压迫不充分，术中非直视下操作易导致穿刺路径出血，难以解决因脑水肿所致的颅内压增高。微创小骨窗血肿清除术优点在于创伤较小，直视下操作可迅速清除血肿，对脑组织损伤较轻;缺点在于手术视野有限充