肝门部胆管癌的治疗

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1、肝门部胆管癌的治疗【关键词】肝门部胆管癌；治疗【Abstract】ObjectiveToevaluatethetherapeuticmethodsforhilarbileductcarcinoma.MethodsRetrospectiveanalysisofsurgicalmanagementedonpatientsainChina-JapanUnionHospitalbetalesand15femalesin52cases，aged31to71years(mean54.8years).Historyisbeteanequals2.5months.ConclusionThesur

2、gicalresectionsurpassestheothertherapyinthelong-termcurativeeffect.Ifthetumorcouldnotberesected，selectdrainageandsupporttreatmentshouldbechoseninordertoprolongsurvivaltimesandimprovelifequality.Radicalresectionshouldbeacplishedifitisfeasible.【Keya；treatment肝门部胆管癌（hilarbileductcarcinoma，HBDC)由

3、于特殊解剖关系及生物学特征，早期诊断较困难，误诊率高，手术切除率低，预后极差［1］。本文对肝门部胆管癌进行回顾性总结，分析了不同手术术式在诊治肝门部胆管癌的发生情况。参照国内外文献，提出如何治疗肝门部胆管癌，旨在探讨诊断肝门部胆管癌的最佳方法。1临床资料1.1一般资料选取我院从1996年1月～2004年1月共确诊HBDC52例，男37例，女15例，男女比为1∶0.405。年龄31～71岁，平均54.8岁。1.2治疗方式分型对术式的影响较大，Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。见表1。表1分型及术式选择（例）注：Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ、Ⅳ型手术切除比较：χ2=9.252941，P<

4、0.011.3术后病理诊断高分化腺癌23例，中分化腺癌9例，低分化腺癌10例。1.4术后并发症肿瘤切除组术后并发症明显高于肿瘤未切除组，见表2。1.5随访情况本组围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。随访时间1～40个月不等。肿瘤切除组12例获得随访，存活时间为（19.08±10.10）个月，其中6例生存时间>12个月，4例生存时间>18个月，其中1例高分化腺癌已超过3年。死亡原因均为癌肿局部复发、转移。手术引流组8例获得随访，存活时间为（6.6±2.54）个月，最长16个月。介入支架组6例获得随访，存活时间为

5、（4.3±2.22）个月，最长9个月。单纯手术探查组5例获得随访，存活时间（1.2±0.5）个月，最长3个月，最短仅20天。表2术后常见并发症（例）注：肿瘤切除组与肿瘤未切除组术后并发症比较：χ2=7.71229，P<0.012讨论外科切除是HBDC获长期生存的唯一治疗选择，因此目前HBDC仍以手术治疗为主。但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝门区重要血管和肝实质，分化较差的癌肿易于远处转移，因此癌肿切除率很低。2.1肝门部胆管癌分型及手术方式的选择HBDC切除术后主要复发方式是局部复发，无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。因此，术式选择成为手术

6、治疗的关键。Bismuth分型为术式选择提供依据。Ⅰ型肿瘤位于肝总管，但未侵犯左右肝管汇合部，肿瘤易于切除，切除后有可供吻合的胆管，本组8例行根治术。其根治性切除范围［2］包括肿瘤及其上缘1cm肝管切除、低位肝外胆管切除，肝门部血管骨骼化，扩大淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围［3］为：上达肝门部，下抵肠系膜上动脉，右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫，包括下腔静脉，腹主动脉的血管鞘全部剥除，做到真正的骨骼化清扫。也有学者［4］认为这类手术创伤太大，建议术中分步做淋巴结冰冻+病理，以决定清扫范围。神经周围间隙是一个独立的肿瘤细胞转移途径，因此根治术要求同时切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚

7、至包括右侧腹腔神经节［5］。如果肿瘤侵犯门静脉主干时，如受侵范围小，可切除血管壁，用无损伤线修补，如受侵范围大，需切除重建［6，7］。Ⅱ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管汇合部，肿瘤位置较高，为了增加显露，利于根治和吻合，常需联合肝方叶切除术。同时Ⅱ型以上HBDC经常累及尾状叶，其主要原因有两点：（1）左右肝管汇合部的肿瘤与尾叶贴近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾叶胆管开口于左右肝管分叉处，肿瘤可沿胆管壁向尾叶浸润。文献报道［8］，肝门部胆管癌97%侵犯肝尾叶。因此，常需联合肝尾叶切除