ercp在胰腺癌诊断和治疗中的应用

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1、ERCP在胰腺癌诊断和治疗中的应用【关键词】胰腺癌经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）1引言胰腺癌是危害人类健康的主要疾病之一，据统计，国2008年有38000人诊断为胰腺癌，并位居癌症死亡率第四位[1]。传统的治疗方法对其发展过程的干预作用甚少，将近100%的胰腺癌患者癌肿继续发展至转移而死亡。尽管手术及化放疗技术的不断进展，胰腺癌患者的中位生存期仍不到6个月，且其五年生存率在3%-5%之间徘徊。胰腺癌预后极差，可能与以下三个因素有关：①胰腺癌有早期转移和复发特性；②各种现有的检查对胰腺癌早期诊断较困难；③目前的治疗方式对胰腺癌效果甚微。其中第一点是我们不能

2、改变的，而后两点提示我们在胰腺癌诊断治疗过程中应运用更多的方法途径。1968年McCune通过十二指肠乳头插管成功，完成了首例逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatograpyy,ERCP），为胆胰疾病的诊断提供了一个可靠的诊断方法，后逐渐被运用到胰腺癌的治疗过程中。本文就ERCP在胰腺癌的诊断和治疗方面作一综述。2诊断方面胰腺癌主要指胰腺导管腺癌，其60%-80%发生在胰头部，肿瘤在胰管内增殖并向周围组织浸润的生长方式，从而为ERCP诊断胰头癌提供了理论基础。以下从三个方面概括ERCP在胰头癌诊断中的作用

3、。2.1影像学诊断：采用十二指肠镜到达十二指肠降段，插管至大乳头开口后注射造影剂使胆管或/和胰管在X线下显影，以了解胆胰管腔内病变。97%以上的胰腺癌患者有胰管异常的表现，当CT影像怀疑胰腺癌诊断时，ERCP显得格外重要[2]。胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张：主胰管狭窄，中断或移位，胰腺实质区粗大不均的腺泡影，造影剂滞留，胰液造影剂有充盈缺损或分支胰管移位；胰头癌压迫主胰管和胆总管时，可显示扩张的“双管征”。ERCP判断肿块所在部位是根据其X线表现，如胰管狭窄与扩张交界处、胰管截断处、胰管移位处和胰腺内斑点状造影剂潴留处来间接推断肿块的位

4、置。胰腺癌在ERCP下胰管征象主要分五型：梗阻型、狭窄型、细长型（弥漫狭窄型）、侧支异常型及囊肿型，其中以梗阻型和狭窄型最为常见。胰头钩突部是ERCP的薄弱之处，造影时应设法显示钩突部，阅片时切勿遗漏。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，胰腺癌还具有一些特殊的ERCP征象，如:“双管征”、“软藤征”，这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值。Shimizu等认为“双管征”和“软藤征”是晚期胰腺癌典型的ERCP表现，准确率可达95%，明显优于B-US及CT等检查。ER

5、CP为微创性检查，操作相关并发症发生率约4%-9.8%，其中胰腺炎（1.3%-5.4%）,出血(0.7%-2.0%),穿孔（0.3%-0.9%）,胆管炎（0.1%-1.0%）；操作相关死亡率为（0.1%-0.8%）[3]。最近研究提示对门诊病人行ERCP操作是可行的，但是ERCP操作后病人要留观4个小时，因为大部分的ERCP后并发症出现在操作后的2至4个小时内。施行ERCP的门诊患者应具备以下条件：①无增加ERCP后并发症的因素，如胰腺炎病史、奥狄氏括约肌功能失常或插管困难等；②有很好的身体素质，要求ASA级别在Ⅰ或Ⅱ级；③凝血功能正常；④能在30分钟内从家中

6、赶到医院；⑤未同意住院治疗；⑥有一名陪同[4]。2.2细胞病理学诊断：采用ERCP插管至主胰管内收集纯胰液、进行胰管内细胞刷检或钳夹活检组织，然后行胰液肿瘤标志物检测或病理学诊断。ERCP下置鼻胰管收集纯胰液检测胰液细胞学、胰液糖链抗原19-9(CA1929)及癌胚抗原(CEA),并利用敏感的聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析(PCR-RFLP)检测其K-ras基因第12密码子点突变。但ERCP行细胞病理学诊断的敏感性低，常取不到癌组织，早在2002年，deBelletal总结502例内镜下细胞刷检及活检情况，其敏感性和特异性分别为56%和97%[3]。另

7、外，ERCP细胞学刷检胆管的并发症高达11%，胰管狭窄发生率的为21%。ERCP下胆道活检对胆道外压性肿瘤的活检率不高，偶有收获。2.3联合内镜超声诊断：内镜超声(Endoscopicultrasound,EUS)是将频率为（7.5～30MHz）超声微探头安置在内镜顶端，在将内镜插入消化道观察消化道黏膜病变的同时进行超声扫描以获得消化道层次以及周围邻近胆囊及胰腺的信息，故能显示胆胰病变。与体表超声相比，内镜超声探头更接近胰腺，能发现胰腺微小的病变及病变细微之处，对胰腺癌的的诊断及分期尤为重要。而且，EUS还可用于无症状的高危胰腺癌个体（即其第一直系亲属患有胰腺

8、癌）的筛查，对癌前病变或侵袭前胰腺新生