影像学在胃癌术后复发、转移诊断中的应用

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1、影像学在胃癌术后复发、转移诊断中的应用　　术后复发、转移是导致进展期胃癌预后差的重要因素。胃癌术后复发主要包括残胃复发及吻合口复发，胃癌术后转移则常见于淋巴结、腹膜和肝脏转移。影像学对于判断胃癌术后复发、转移有重要价值，常用手段包括CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像（PET）等。　　近年来鲜见关于胃癌术后复发、转移影像学诊断的文献报道，但其早期检出及诊断对提高胃癌病人疗效和预后具有重要意义。本文将结合文献及临床经验，对影像学在胃癌术后复发、转移诊断的应用进行概述。　　1胃癌术后局部复发的影像学征象及分期　　残胃复发癌与胃癌影像学征象近似，X线双对比造影表现为黏膜

2、破坏、充盈缺损及龛影，CT及MRI表现为腔内溃疡或胃壁弥漫增厚，高或不均匀、分层样强化，伴胃壁僵硬、胃腔狭窄，侵出浆膜时可导致索条、结节或脂肪间隙模糊改变。吻合口癌和残胃早期癌是影像学诊断的难点。　　吻合口癌表现为局部管腔缩窄，边缘不规则锯齿，黏膜纹理增粗呈结节状等。须注意，手术造成吻合口张力增高，亦可出现管腔缩窄。但吻合口癌所致的管腔缩窄与正常胃壁分界较为明显，呈肩样征（图1a、b），而正常吻合口管腔缩窄与邻近胃壁多呈过渡状；另外，吻合口癌黏膜纹理粗大、结节多且大小不等，可与残胃及吻合口黏膜炎性改变相鉴别[1-2].残胃早期癌常为隆起性病灶，易与手术吻合过程中翻入胃壁形成的隆起

3、、反应性改变及小弯残端伸展不良等混淆[3].　　有文献报道，X线造影对残胃癌的检出率仅为48%[4];还有研究指出由于幽门结构的破坏，对比剂难以在胃腔内存留，导致近30%的病例无法实现满意充盈，进而影响CT对病变的检出和T分期准确性[1].磁共振具有软组织分辨率高的优势，结合扩散加权成像（DRI增强检查进一步明确胃壁情况。二是假龛影征，同样易发生在吻合口周围，多表现为假肿瘤或假环堤勾勒出的不规则龛影，多由于术中固定或术后粘连所致[3]（图3c、d）。假龛影一般形态较为锐利，甚至呈尖角状，范围也较小，不同于癌性溃疡的龛影形态。　　残胃复发癌的分期与胃癌分期标准相同。需要注意的是，由

4、于残胃复发癌处于手术区域内，残胃尤其是吻合口周围可能由于纤维瘢痕、静脉充血等原因导致浆膜面索条或脂肪间隙密度增高，导致T3过估为T4,发生率约为10%[1].可尝试联合浆膜面索条结节形态及强化特征，或浆膜侧亮线征进行综合评价[8].另外，远端胃大部切除后的残胃癌由于缺乏幽门结构，口服造影剂无法有效存留而导致充盈不足，也是影响分期准确性的原因，此时应注意低张及扫描体位的配合，尽量实现病变区胃壁的充分扩张。有研究推荐气充盈+俯卧扫描的方式，认为可提高分期准确性[1].　　残胃复发癌中Borrmann4型的比例较高，且因手术对胃周屏障结构的破坏，较易侵犯周围组织器官。单纯应用CT或MR

5、I轴位图像可能因为部分容积效应的干扰，无法准确评判肿瘤与邻近脏器的关系，此时应联合轴位、冠状和矢状位三平面综合判断。胃壁肿瘤侵入邻近脏器内形成指压征或嵌插征是比较确切的T4b侵犯征象（图4a）。如果仅仅是肿瘤和邻近脏器间的脂肪间隙消失，则很大可能只是贴临而非侵犯（图4b）。另外，需要注意的是，肿瘤细胞在胃周脂肪间隙内浸润时，可能实性部分与周围脏器如胰腺之间尚可见间隙，但脂肪间隙密度增高，伴有条索、片状浸润改变，此时应高度怀疑脏器侵犯的可能性，且此种情况手术往往由于侵犯粘连广泛而难以根治切除，术前影像学评判的意义重大（图4c,d）。　　为了清晰的显示残胃或吻合口肿瘤与邻近脏器的关系

6、，强调CT或MRI检查时要采用轴、冠、矢状位三平面观察，必要时甚至需在工作站应用多平面重建（MPR）技术多角度旋转观察。轴位作为传统切面可观察贲门、胃底及胃体、胃窦的前后壁，显示腹腔干及其分支血管，观察脾门的侵犯情况。冠状位可辅助对小弯侧病变的显示，便于测量肿瘤沿残胃大小弯长轴浸润的范围，小弯侧肿瘤沿肝胃韧带的浸润亦在此平面显示最佳；同时可辅助对裸区的判断，防止T3过估为T4a.胰腺位于胃底、体部的后下方，采用矢状位可清晰观察两者关系，轴位图像则可能由于部分容积效应导致假阳性（图5a、b）。对横结肠的侵犯同样也是在矢状位上观察最佳。三平面联合观察可清晰显示输入及输出端肠袢的情况。

7、研究认为，结合MPR三平面图像后胃癌T分期的准确率可提高10%~20%,有文献在残胃癌研究中也得到了类似结果[1,9].　　2胃癌术后转移的影像学诊断　　胃癌术后转移常见形式包括淋巴结转移、腹膜转移和肝转移，基本征象和诊断标准与术前近似，但也存在特殊情况。胃癌术后转移影像学评价的优势在于，随访过程中发现可疑病灶难以确诊时，对照前次影像检查、观察病灶的动态变化可作为一个重要的鉴别手段，这也强调规范随访的重要性。关于影像学在胃癌术后随访的时间窗选择尚存争议。有学者研究表明，CT密集随