距骨颈部骨折治疗方案选择及效果观察

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1、距骨颈部骨折治疗方案选择及效果观察　　距骨具有独特的外形和功能,在下肢与足之间起到重要的力学衔接作用,距骨骨折临床上相对少见,约占足部骨折的3%~6%,其中距骨颈骨折占整个距骨骨折的50%左右。距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止的骨骼,仅有滑膜、关节囊和韧带相连,因此血供较差,不愈合及缺血性坏死较常见。而距骨颈部由于其特殊的解剖结构,其骨折后更易发生不愈合及缺血性坏死。因此距骨颈部骨折的治疗,仍然是目前困扰创伤骨科医生的难点。回顾性分析2003年7月-2012年3月,我科行治疗的31例距骨颈骨折患者,探讨距骨颈骨折治疗的方法选择并分析其疗

2、效。现报告如下。　　1、临床资料筛选　　我科2003年7月-2012年3月期间住院的距骨颈骨折患者31例,男21例、女10例;年龄18~53岁,平均35.5岁;高处坠落伤15例、车祸伤10例、其它损伤6例;合并踝部骨折17例;开放性骨折脱位5例。根据Ham松质骨拉力螺钉自前向后放置通过骨折线。对于位于关节面软骨的螺钉,则需埋头处理。　　对于Ⅲ、Ⅳ型骨折,脱位的距骨体可压迫踝部内侧皮肤,损伤内侧的神经和血管,增加踝部内侧皮肤及距骨体坏死的危险性,所以这一类病例应急诊紧急处理。此型骨折常常由于屈肌腱的阻塞,复位困难,可令1名助手握住小腿中

3、下端,术者双手握足背及跟部,先将前足跖屈位牵引,以解除踝部肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡,然后背屈并外翻足跟部,以增大跟骨与胫骨下端的间隙,再自后向前用拇指推距骨体使其在踝穴内复位,并在跟骨外侧施压,复位距骨下关节。　　2.2术后处理　　术后膝以下足功能位石膏托固定2周,拆线后,改小腿管型石膏夹固定6~8周,拆除后同时行踝部功能锻炼。定期复查X线及CT,观察骨折愈合情况,如骨折线仍存在,则继续石膏托固定2~4周,直至骨折线消失,才可逐渐下地负重行走。术后2年内,定期摄X线片。　　2.3配合中医用药治疗　　中医用药以辨证论治为基础,局部

4、与整体兼顾,内治与外治相结合。按骨折三期辨证用药。早期治法以活血化瘀为主,选方用《医宗金鉴》之桃红四物汤加减。重用桃仁、红花、川芎、当归以破瘀活血,行气消肿止痛,酌情加以散瘀消肿之药品。　　中期治以活血化瘀,续筋接骨,选方用《中医伤科学讲义》之新伤续断汤加减。以当归、地鳖、桃仁、泽兰、苏木、丹参、没药等活血化瘀,消肿止痛。以乳香、延胡索理气止痛。以骨碎补、川断、自然铜、续断利关节,并配以杜仲、桑寄生等补肝肾、强筋骨。后期治法以补益气血,强壮筋骨为主,选方用《伤科补要》之健步虎潜丸。以龟板、熟地、枸杞子滋阴填精;以白芍、当归、人参补气养

5、血,用白术、茯苓利湿健脾,以知母、黄柏清热逐湿,以菟丝子、锁阳、补骨脂补阳保本,杜仲、续断连通气血筋骨。　　由于距骨骨折愈合较慢,易发生缺血坏死,故中、后期用药重用补气血、补肝肾、壮筋骨药物。术后拆除外固定时配以中药熏洗,伤肢锻炼。治法为活血舒筋、通络止痛,滑利关节,选方用《中医伤科学讲义》之下肢损伤洗方。以伸筋草、五加皮、海桐皮、木瓜、透骨草等舒筋活络,以三棱、莪术等破瘀止痛,以红花、苏木活血散瘀,牛膝引药下行。趁热熏洗,锻炼伤肢。可温经通络,松解粘连,有利于关节功能康复。　　3、结果　　本组全部病例均获得随访(统计数据时已剔除脱落

6、病例),随访1~3年,平均2年。根据患者的主诉、踝关节的外形、功能。及X线征象来评价临床疗效。按Hackeev-er采用距骨下关节融合术治疗距骨颈骨折,他认为有正常的踝关节就能耐受距骨下关节和距舟关节固定。因此,行距下关节融合术的前提为踝关节功能正常或基本正常。配合中医用药治疗以达更好疗效,口服按骨折三期辨证用药。早期方用桃红四物汤加减,达活血化瘀、消肿止痛之用。改善软组织条件利于手术及保护术后软组织血运。中期方用新伤续断汤加减,后期方用健步虎潜丸。中后期重用补肝肾、补气血之药品,促进骨痂生长,利骨折康复。结合外洗方用下肢损伤洗方。通

7、络止痛、滑利关节,利于伤肢早期功能锻炼,关节功能康复。　　4.3并发症及其防治　　距骨颈骨折损伤的程度越严重,并发症的发生率越高。早期并发症为皮肤坏死和感染,晚期为骨缺血性坏死、创伤性关节炎和骨折愈合不良。其中缺血性坏死是最常见、最严重的并发症之一,文献报道距骨体骨折缺血性坏死的发生率25%~50%。本组病例中,石膏外固定组没有距骨缺血性坏死的发生,切开复位内固定组,距骨缺血性坏死的发生率为26.1%,而全部病例的平均缺血性坏死率只有19.4%。分析原因我们认为距骨血循环的破坏是导致其预后差的主要原因,而手术切开关节囊加重了血循环的破

8、坏。预防的关键是减少其血循环的进一步破坏,手法复位争取一次成功,切开复位内固定尽量减少创伤,保护其残留的血液供应。本组病例中,距骨缺血性坏死6例,其中1例缺血性坏死范围不大,对距骨上下关节面影响较少,距骨外形没有显著改变